Degeneración macular: una referencia integral en el contexto nutricional y de salud natural
1. Definición, presentación y sistemas corporales involucrados
¿Qué es la degeneración macular?
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una enfermedad retiniana compleja, multifactorial y progresiva que afecta a millones de personas en todo el mundo y se ha convertido en la principal causa de deterioro visual en los países desarrollados. La DMRE es una afección ocular progresivamente degenerativa que afecta principalmente a la mácula, la porción central de la retina responsable de la visión de alta agudeza.
La DMRE es la principal causa de ceguera central permanente e irreversible —al provocar un escotoma en el campo visual central que hace imposible la lectura y la escritura, la visión estereoscópica y el reconocimiento de colores y detalles— en pacientes mayores de 50 años en los países industrializados de Europa y América del Norte.
Estadificación clínica y presentación
Clínicamente, la DMRE se caracteriza por presentarse desde una etapa temprana hasta una etapa tardía y afecta inicialmente a la mácula, que es el centro de la retina. Las drusas blandas y/o las anomalías pigmentarias son síntomas clínicamente visibles de la DMRE temprana. Los sistemas de clasificación utilizados clínicamente para evaluar la gravedad de las etapas tempranas que no amenazan la visión suelen categorizar la DMRE según el tamaño de las drusas: las drusas de tamaño mediano se clasifican como DMRE "temprana" y las drusas grandes se clasifican como DMRE "intermedia".
La DMRE tardía (o avanzada) se presenta en dos formas distintas, y la pérdida visual es causada por la muerte "atrófica geográfica" de los fotorreceptores y las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) —la llamada DMRE seca— o por la formación de la membrana neovascular coroidea (MNVC), como resultado de una angiogénesis patológica —la llamada DMRE exudativa o húmeda.
La DMRE neovascular, a veces conocida como DMRE "húmeda", es un tipo avanzado de DMRE caracterizado por la neovascularización coroidea (NVC), en la que los vasos sanguíneos de nueva formación presentan fugas hacia la retina, produciendo distorsión y una pérdida rápida de la visión. El inicio de la enfermedad típicamente se hace evidente en su manifestación tardía, presentándose en dos formas principales; la primera, la atrofia geográfica, es la variante más prevalente, caracterizada por una progresión lenta y asociada principalmente con la pérdida de fotorreceptores y células del EPR.
Sistemas y estructuras corporales involucrados
La patología de la DMRE se caracteriza por cambios degenerativos que afectan la retina externa (fotorreceptores), el EPR, la membrana de Bruch (MB) y la coriocapilar. El EPR es un elemento central en la patogénesis de la DMRE.
La retina es el único tejido neural del cuerpo que está expuesto a la luz solar directa, lo que favorece la oxidación de los lípidos y es tóxico para los fotorreceptores. La retina consume proporcionalmente más oxígeno que otros tejidos, generando radicales libres que son tóxicos para las células retinianas. El EPR es esencial para contrarrestar el estrés oxidativo en la retina.
A nivel celular y molecular, la falta de control celular del estrés oxidativo, la proteostasis alterada, la disfunción de la homeostasis lipídica y la disfunción mitocondrial forman un ciclo de retroalimentación interno que provoca el fallo del EPR y permite la acumulación de proteínas mal plegadas anormales y lípidos anormales que formarán las drusas. Una respuesta antioxidante inadecuada, deficiencias en los mecanismos de autofagia y la desregulación de la matriz extracelular (MEC) contribuyen a aumentar el depósito de material anormal de drusas con el tiempo.
El sistema inmunitario está implicado de manera central. Una vez que la región subretiniana se inflama de forma crónica, las drusas actúan como centros inflamatorios que reclutan macrófagos y microglía en la zona. El sistema del complemento desempeña un papel significativo en este proceso. La hipoxia, así como la hiperactividad del sistema del complemento, junto con el proceso inflamatorio, provoca alteraciones en el equilibrio pro/antiangiogénico y la sobreexpresión por parte de las células del EPR del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) proangiogénico, que desempeña un papel clave en la patogénesis de la DMRE húmeda.
La microbiota intestinal y la epigenética también pueden desempeñar un papel en la modulación de la progresión hacia la DMRE avanzada con la presencia de condiciones inflamatorias locales.
2. Factores contribuyentes y asociados
Factores de riesgo no modificables
La DMRE es una enfermedad degenerativa y progresiva compleja de etiología multifactorial, en la que la edad avanzada y su apoptosis celular fisiológica e involución tisular relacionadas, junto con la predisposición genética, son los factores de riesgo más fuertes.
La evidencia de una fuerte implicación genética en la susceptibilidad a la DMRE proviene de estudios de agregación familiar y estudios en gemelos. Se estima que la heredabilidad de la DMRE tardía llega hasta el 71%, lo cual es más alto que en la mayoría de las enfermedades complejas relacionadas con la edad, por ejemplo, la enfermedad coronaria. Actualmente, se han asociado significativamente 52 variantes génicas dentro de 34 loci con la DMRE. Dos genes principales bien estudiados son el factor H del complemento (CFH) y la susceptibilidad a la maculopatía relacionada con la edad 2 (ARMS2).
Los estudios genéticos han respaldado firmemente una relación entre la cascada alternativa del complemento, en particular la variante común H402 en el factor H del complemento (CFH), y el desarrollo de la DMRE. Tanto un marcador biológico sérico de inflamación como factores genéticos en la vía inflamatoria (CFH) y en otra vía (ARMS2/HTRA1) están relacionados con la DMRE.
Los antecedentes familiares de DMRE constituyen un factor de riesgo constante para la DMRE. El análisis de una revisión sistemática que incluyó 18 estudios encontró que la edad avanzada y el sexo masculino aumentan significativamente el riesgo de desarrollar DMRE.
Factores de riesgo modificables
La DMRE se considera una enfermedad multifactorial que comprende una interacción compleja entre el envejecimiento, la susceptibilidad genética y los factores de riesgo ambientales. Los factores de riesgo modificables más constantes son el tabaquismo y la dieta, y las variantes en CFH y ARMS2–HTRA1 confieren el mayor riesgo de DMRE.
Tabaquismo: El tabaquismo y los antecedentes familiares de DMRE son factores de riesgo constantes para la DMRE. Los factores de riesgo cardiovascular también se asocian con la DMRE. Se cree que el humo del cigarrillo contribuye a la fisiopatología de la DMRE mediante la creación de radicales libres y la activación directa de la cascada del complemento. Los factores de riesgo demográficos y ambientales, como la edad y el tabaquismo, se reportan de manera constante como relacionados con la progresión de la enfermedad.
Factores cardiovasculares y metabólicos: Este metaanálisis actualizado destaca la importancia de los factores de riesgo modificables para la DMRE, incluyendo el tabaquismo, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Aunque varios estudios han mostrado un vínculo entre los factores de riesgo cardiovascular y la DMRE, los papeles de la hipertensión, la aterosclerosis, el IMC elevado, la diabetes mellitus, el fibrinógeno plasmático elevado y la hiperlipidemia siguen siendo equívocos debido a resultados inconsistentes.
Exposición solar y a la luz: Los datos disponibles indican que la exposición ocupacional a largo plazo a la radiación solar, en particular su componente de luz azul, se asocia con la degeneración macular en trabajadores que laboran al aire libre. Se ha planteado la hipótesis de que la exposición a la luz solar está asociada con la DMRE; curiosamente, la luz solar no fue un factor de riesgo constante en todos los estudios.
Índice de masa corporal: El aumento de la edad, el IMC y el tabaquismo actual se asociaron significativamente con un mayor riesgo de DMRE en un estudio que también evaluó factores genotípicos. Sin embargo, otros factores como el sexo, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel educativo se asocian con menor frecuencia con la progresión de la DMRE que el tabaquismo y la edad.
Interacciones gen-ambiente: Se han reportado diversas interacciones entre dieta, genes y estilo de vida asociadas con la DMRE avanzada, incluyendo asociaciones entre el genotipo CFH Y402H y el índice de masa corporal, así como la dieta mediterránea. También se han reportado efectos de interacciones entre el gen ARMS2/HTRA1 y la ingesta dietética de ácidos grasos omega-3, y entre el componente 3 del complemento (C3) R102G y la ingesta de folato, en relación con la progresión hacia la atrofia geográfica.
3. Nutrientes, hierbas e ingredientes naturales
3a. Los estudios de referencia AREDS y AREDS2
La base de evidencia nutricional más sólida para la DMRE proviene de dos grandes ensayos clínicos aleatorizados realizados por el Instituto Nacional del Ojo de EE. UU. (NEI, por sus siglas en inglés): el Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (AREDS, iniciado en 1996) y su sucesor, AREDS2 (iniciado en 2006).
El estudio AREDS original demostró que una formulación de suplemento dietético (500 mg de vitamina C, 400 unidades internacionales de vitamina E, 2 mg de cobre, 80 mg de zinc y 15 mg de betacaroteno) podía retrasar significativamente la progresión de la DMRE de moderada a tardía.
Los investigadores encontraron que los participantes que habían sido asignados a la formulación de antioxidantes más zinc más cobre en el ensayo tenían entre un 25% y un 30% menos de probabilidades de desarrollar DMRE avanzada que aquellos que originalmente habían sido asignados al placebo. Entre los participantes con mayor riesgo de DMRE, el 34% de los que habían tomado la fórmula AREDS progresaron a DMRE avanzada, comparado con el 44% de los que habían tomado el placebo.
Para aquellos participantes del estudio que no tenían DMRE o que tenían DMRE temprana, los nutrientes no proporcionaron un beneficio aparente.
Una revisión sistemática Cochrane encontró: Más de la mitad de los participantes (3640) fueron aleatorizados en un ensayo (AREDS, en EE. UU.), el cual encontró un efecto beneficioso de la suplementación con antioxidantes (betacaroteno, vitamina C y vitamina E) y zinc sobre la progresión hacia la DMRE avanzada (razón de probabilidades ajustada de 0.68, intervalo de confianza del 95%: 0.53 a 0.87) durante un promedio de 6.3 años. En general, la fuerza de la evidencia se consideró moderada.
El NEI puso en marcha AREDS2 en 2006 para comprobar si añadir ácidos grasos omega-3 o luteína más zeaxantina haría más eficaz la fórmula AREDS. AREDS2 evaluó los efectos adicionales de la luteína, la zeaxantina y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 en 4203 participantes con alto riesgo de DMRE avanzada.
En el ensayo AREDS2, la adición de ácidos grasos omega-3 o luteína más zeaxantina a la fórmula AREDS no tuvo un efecto adicional general sobre el riesgo de DMRE avanzada. Sin embargo, los hallazgos por subgrupos fueron notables: en el ensayo AREDS2, los participantes que más se beneficiaron de tomar luteína más zeaxantina fueron aquellos que no obtenían mucho de estos nutrientes en su dieta. Dentro de este grupo, quienes recibieron suplementos de luteína/zeaxantina tuvieron un 26% de reducción del riesgo de desarrollar DMRE avanzada en comparación con quienes no recibieron los suplementos.
Después de 10 años, el grupo originalmente asignado a recibir luteína/zeaxantina tuvo una reducción adicional del 20% en el riesgo de progresión a DMRE tardía. Los resultados de este estudio epidemiológico de seguimiento del ensayo clínico AREDS2 sugieren una asociación beneficiosa de la luteína/zeaxantina que persistió durante todo el estudio de seguimiento de 10 años. Además, los resultados indican que se trata de un suplemento seguro, sin un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
3b. Luteína y zeaxantina
Contexto tradicional
La luteína y la zeaxantina son carotenoides xantofílicos dietéticos que se encuentran naturalmente en verduras de hoja verde como la espinaca y la col rizada, y en las yemas de huevo. No se utilizaron históricamente en el contexto de una tradición herbal o botánica formal, sino que se consumieron como parte de dietas tradicionales ricas en plantas en culturas de todo el mundo. Su relevancia específica para la salud ocular surgió de la investigación científica a finales del siglo XX.
Evidencia científica
Al igual que el betacaroteno, la luteína y la zeaxantina son antioxidantes con actividad en la retina. Estudios previos han sugerido que las personas que tienen dietas ricas en verduras de hoja verde —una buena fuente de luteína y zeaxantina— tienen un menor riesgo de desarrollar DMRE.
Las formulaciones que contenían luteína y zeaxantina y no betacaroteno tuvieron una reducción del 18% en el desarrollo de DMRE avanzada en comparación con los participantes que tomaron la fórmula AREDS2 con betacaroteno y sin luteína ni zeaxantina. Se demostró que el betacaroteno competía con la luteína y la zeaxantina, ya que las personas que tomaban los tres nutrientes tenían niveles más bajos de luteína y zeaxantina circulantes en comparación con los participantes que tomaban luteína y zeaxantina sin betacaroteno.
Fuerza de la evidencia: Sólida — respaldada por ensayos controlados aleatorizados multicéntricos a gran escala (AREDS2, n=4203) con hasta 10 años de seguimiento del Instituto Nacional del Ojo de los NIH.
3c. Zinc
Contexto tradicional
El zinc es un oligoelemento esencial presente en altas concentraciones en la retina y la coroides. Su presencia en la retina se ha reconocido durante mucho tiempo mediante observaciones anatómicas, pero su suplementación específica para la salud ocular no formaba parte de las tradiciones botánicas o herbales clásicas. Las ostras, la carne roja y las legumbres son fuentes dietéticas tradicionales.
Evidencia científica
El zinc fue un componente central de la fórmula AREDS original. En los ensayos AREDS/AREDS2, se añadió cobre (como óxido cúprico) a las fórmulas de suplementos que contenían zinc. El objetivo era reducir el riesgo de anemia por deficiencia de cobre, una afección asociada con niveles altos de ingesta de zinc.
El estudio AREDS2 mostró que reducir la cantidad de zinc no tuvo efecto sobre la progresión de la DMRE. El ensayo AREDS1 demostró el beneficio del zinc en combinación con antioxidantes; la contribución independiente del zinc solo, frente a la fórmula combinada, es difícil de aislar a partir de los datos del ensayo. Los ensayos incluidos reportaron que la hospitalización por problemas genitourinarios era más común en las personas que tomaban zinc.
Fuerza de la evidencia: Moderada a sólida, basada principalmente en su papel dentro de la fórmula combinada AREDS, siendo la contribución individual del zinc más difícil de separar de los componentes antioxidantes.
3d. Vitaminas C y E
Contexto tradicional
Las vitaminas C y E se encuentran ampliamente en frutas, verduras, frutos secos y semillas. Estos nutrientes han formado parte de las pautas dietéticas tradicionales en muchas culturas, aunque no se formalizaron específicamente para uso ocular en monografías herbales clásicas.
Evidencia científica
Los científicos encontraron que las personas con alto riesgo de desarrollar etapas avanzadas de DMRE redujeron su riesgo en aproximadamente un 25% cuando fueron tratadas con una combinación de dosis altas de vitamina C, vitamina E, betacaroteno y zinc. Estos hallazgos provienen del informe AREDS n.º 8, un gran ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo. Los estudios AREDS y AREDS2 demostraron que los suplementos que incluyen vitaminas C y E, betacaroteno y zinc pueden reducir la progresión a DMRE avanzada en algunos pacientes en un 25% durante cinco años. Este es uno de los pocos suplementos nutricionales conocidos que tienen un efecto beneficioso en alguna enfermedad ocular.
Existe un mayor riesgo de cáncer de pulmón en fumadores asociado con los suplementos de betacaroteno. Por lo tanto, los investigadores de AREDS2 excluyeron a los fumadores actuales de recibir la formulación que contenía betacaroteno.
Fuerza de la evidencia: Moderada a sólida para retrasar la progresión en personas con DMRE intermedia a avanzada; únicamente como fórmula combinada. Las vitaminas C y E por sí solas no se han evaluado tan rigurosamente de forma aislada para la DMRE.
3e. Ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA)
Contexto tradicional
El pescado y los aceites de pescado se han consumido con fines medicinales en muchas culturas costeras para la salud general. En las dietas tradicionales del norte de Europa y de Japón, el pescado graso como la caballa, el arenque y el salmón constituían componentes fundamentales. Sin embargo, su uso específico para la salud macular no se articuló históricamente en sistemas de medicina tradicional formal; esta asociación es producto de la investigación epidemiológica moderna.
Evidencia científica
El ácido docosahexaenoico (DHA) es el componente omega-3 retiniano más abundante y es producido por las células del EPR y las células retinianas. Además, el EPR entrega DHA desde la microcirculación sistémica a los fotorreceptores. Los metabolitos de los AGPI-CL pueden influir en la inflamación al producir ácidos grasos proinflamatorios (AGPI omega-6) o antiinflamatorios (AGPI omega-3).
Un metaanálisis mostró que una alta ingesta de AGPICL omega-3, DHA y EPA, así como la ingesta simultánea de DHA y EPA, redujeron el riesgo general de DMRE. Sin embargo, el panorama que ofrecen los ensayos clínicos es más matizado. En el ensayo AREDS2, la adición de ácidos grasos omega-3 a la fórmula AREDS no tuvo un efecto adicional general sobre el riesgo de DMRE avanzada.
Tanto los análisis prospectivos como los de aleatorización mendeliana sugieren que el omega-3 y el DHA podrían proteger contra la DMRE, respaldando la necesidad de más ensayos clínicos para evaluar su eficacia en la prevención y el tratamiento de la DMRE. Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos han reportado hallazgos inconsistentes respecto al papel protector de los ácidos grasos omega-3 en la DMRE.
Los estudios sugieren que los AGPI omega-3, en particular el DHA y el EPA, podrían proporcionar protección contra la DMRE, destacando la necesidad de ensayos clínicos adicionales para evaluar su eficacia en la prevención y el tratamiento de la DMRE.
Fuerza de la evidencia: Preliminar a moderada. La evidencia observacional y de metaanálisis es sugerente; el principal ECA (AREDS2) no confirmó un beneficio al añadir suplementos de omega-3 a la fórmula AREDS. La relación entre la ingesta dietética (versus suplementaria) de omega-3 y el riesgo de DMRE puede diferir. Se necesitan más ensayos.
3f. Azafrán (Crocus sativus)
Uso tradicional
Cuando se practicaban las medicinas tradicionales anteriormente, el azafrán se usaba como tratamiento para afecciones como tumores cancerosos y depresión. Tiene una larga historia en los sistemas de medicina tradicional persa, ayurvédica india y mediterránea como tónico general y tratamiento para diversas dolencias. Su aplicación específica a afecciones retinianas o maculares no forma parte del uso herbal clásico; esto surgió de la investigación farmacológica moderna.
Evidencia científica
El análisis químico del azafrán ha identificado que contiene carotenoides antioxidantes como la crocina y la crocetina. Se ha descubierto que el azafrán protege los ojos humanos de los efectos dañinos de la luz brillante y ha mostrado un efecto beneficioso en personas que padecen DMRE temprana.
Falsini y colaboradores, en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, demostraron que tres meses de suplementación dietética con azafrán mejoraron significativamente la sensibilidad al parpadeo retiniano estimada mediante ERG focal en pacientes con DMRE temprana. La suplementación diaria de 20 mg/día de azafrán durante 90 días produjo mejoras estadísticamente significativas, en comparación con un control con placebo, en los parámetros de fERG macular (amplitud y umbral de modulación) de pacientes con DMRE temprana. Estos cambios postsuplementación en el fERG macular reflejaron un efecto beneficioso sobre la función macular, ya que se asociaron con un pequeño pero significativo aumento en la agudeza visual promedio de Snellen.
Entre las plantas medicinales, el azafrán mejora la función visual en dosis seguras muy por debajo de la dosis letal, como lo demuestran múltiples ensayos clínicos. Sin embargo, los resultados de un estudio indicaron que el consumo oral de 20 mg/día de azafrán durante tres meses puede inducir una mejora significativa y a corto plazo de la función retiniana en las etapas iniciales de la DMRE. Sin embargo, estos efectos beneficiosos desaparecen tras la interrupción del consumo de las cápsulas que contienen azafrán.
Fuerza de la evidencia: Preliminar pero prometedora. Un pequeño número de ensayos aleatorizados controlados con placebo en DMRE temprana han reportado resultados electrofisiológicos y funcionales beneficiosos, aunque los estudios son de tamaño pequeño y se necesita más replicación.
3g. Arándano azul europeo (Vaccinium myrtillus) y antocianinas de bayas
Uso tradicional
El arándano azul europeo (Vaccinium myrtillus) tiene una larga historia de uso en la medicina popular europea, particularmente en el norte y el este de Europa. Se usaba tradicionalmente para la diarrea, afecciones del tracto urinario y, notablemente, para mejorar la visión —incluyendo informes de mejora de la visión nocturna durante la Segunda Guerra Mundial entre pilotos de la RAF—. Las bayas y sus extractos se consumían o se preparaban como decocciones y tinturas. Se cree que el extracto de fruto de arándano azul europeo tiene propiedades antiangiogénicas que podrían ayudar a disminuir la fuga de vasos sanguíneos en la DMRE y la retinopatía diabética. El arándano azul europeo contiene altas concentraciones del antioxidante resveratrol y compuestos químicos conocidos como antocianósidos que, según se afirma, mantienen los niveles de rodopsina, el pigmento púrpura utilizado por los bastones del ojo para la visión nocturna.
Evidencia científica
Los estudios preclínicos y los ensayos clínicos limitados indican que los compuestos de bayas como el arándano azul europeo, la aronia, el goji y la grosella negra pueden mitigar el estrés oxidativo, reducir la inflamación y mejorar la función visual, retrasando así la progresión de la DMRE.
En el EPR, los extractos de arándano azul europeo redujeron la generación de intermediarios reactivos de oxígeno (IRO) inducida por peróxido de hidrógeno mediante un efecto dependiente de la glutatión-S-transferasa-pi. Las antocianinas del arándano azul europeo y la grosella negra también inhiben las respuestas inflamatorias del factor de transcripción factor nuclear-κ-B, un efecto que también se confirmó en un ensayo clínico controlado con placebo en sujetos sanos.
Las antocianinas del arándano azul europeo y la grosella negra tienen una biodisponibilidad baja debido a su rápido metabolismo y excreción. Persisten desafíos significativos para trasladar estos hallazgos a la práctica clínica. La baja biodisponibilidad de muchos fitoquímicos derivados de bayas limita su eficacia in vivo, lo que hace necesaria más investigación sobre métodos de administración avanzados para mejorar la absorción y la estabilidad.
Fuerza de la evidencia: Preliminar. La mayoría de la evidencia proviene de estudios preclínicos (in vitro y en animales). Los datos de ensayos clínicos específicamente en poblaciones con DMRE son limitados. La biodisponibilidad es un desafío reconocido.
3h. Ginkgo biloba
Uso tradicional
El ginkgo biloba es un remedio de la medicina tradicional china extraído de las hojas del árbol de los cuarenta escudos. La principal indicación en la medicina china es tratar problemas circulatorios. Se ha utilizado durante miles de años en la medicina de Asia oriental para apoyar la memoria y la función cardiovascular.
Evidencia científica
El extracto de ginkgo biloba contiene una amplia variedad de componentes, pero la acción principal parece estar mediada por las propiedades antioxidantes de los flavonoides y terpenoides.
El extracto de ginkgo biloba es un medicamento herbal popular. Una revisión Cochrane encontró solo dos ensayos. Uno comparó el extracto de ginkgo con placebo, pero contaba con solo 10 pacientes por grupo, seguidos durante 6 meses; en ambos grupos se reportó una mejora de la visión, pero se informó que el grupo de ginkgo mejoró más. El otro ensayo comparó dos dosis de ginkgo y no encontró diferencias significativas. No hay evidencia suficiente para el uso de ginkgo biloba en la DMRE.
Fuerza de la evidencia: Insuficiente. El número muy limitado de ensayos pequeños y de corta duración impide extraer conclusiones sobre la eficacia en la DMRE.
3i. Resveratrol
Uso tradicional
El resveratrol es un compuesto polifenólico vegetal biológicamente activo que se encuentra comúnmente en la piel y las semillas de las uvas, el vino tinto, el bambú japonés (Polygonum cuspidatum), los arándanos azules, los arándanos rojos, el arándano azul europeo, el cacao, los pistachos y los cacahuates. Las uvas y el vino tinto se han utilizado con fines medicinales en las culturas mediterránea y europea durante siglos, aunque el resveratrol como compuesto específico no se identificó hasta la era moderna.
Evidencia científica
Los estudios experimentales in vitro e in vivo (en modelos animales) han proporcionado evidencia de los efectos biológicos del resveratrol sobre numerosas vías, incluidos el estrés oxidativo, la inflamación, la disfunción mitocondrial, la apoptosis, las vías de prosupervivencia y la angiogénesis, que están implicadas en la patogénesis de la DMRE.
Los resultados demostraron que el tratamiento con diferentes formulaciones de resveratrol mejoró la viabilidad celular y disminuyó la generación de especies reactivas de oxígeno en líneas celulares de pacientes con DMRE. Aunque se requieren más estudios, este novedoso estudio estableció efectos positivos de los suplementos de resveratrol de venta libre en líneas celulares cíbridas de pacientes con degeneración macular in vitro.
En un pequeño ensayo clínico (n=50), cincuenta pacientes ingenuos y previamente no tratados que padecían DMRE húmeda fueron asignados aleatoriamente en dos subgrupos de 25 pacientes cada uno. Todos los participantes fueron tratados con inyecciones intravítreas mensuales de aflibercept, mientras que en un grupo los pacientes también recibieron un suplemento oral diario de resveratrol. Durante el período de 12 meses, se aplicó un número similar de inyecciones en ambos grupos. Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en el cambio medio respecto a los valores basales de sensibilidad al contraste, a favor de los pacientes tratados con suplementos de resveratrol. El suplemento oral de resveratrol es un tratamiento complementario en casos de DMRE húmeda, destacando su eficacia para mejorar el estado de calidad de vida de los pacientes.
Fuerza de la evidencia: Preliminar. La mayoría de la evidencia proviene de estudios in vitro y en animales. El ensayo clínico disponible es pequeño y utilizó el resveratrol como complemento a la terapia estándar, no como intervención primaria. Se necesita más investigación.
3j. Curcumina (Curcuma longa)
Uso tradicional
La curcumina es el principal polifenol bioactivo de la cúrcuma (Curcuma longa), una planta rizomatosa originaria del sur y sureste de Asia. La cúrcuma se ha utilizado durante más de 4000 años en la medicina ayurvédica y la medicina tradicional china como agente antiinflamatorio y digestivo. Se aplicaba en heridas y se usaba para afecciones hepáticas, pero históricamente no se asociaba específicamente con afecciones retinianas o maculares.
Evidencia científica
El uso de la curcumina en la DMRE se investigó en modelos celulares, demostrando una disminución de la apoptosis de las células epiteliales pigmentarias retinianas y una reducción de los marcadores inflamatorios. Hasta ahora, el uso de la curcumina se ha visto limitado por su escasa biodisponibilidad.
Un suplemento de curcumina compuesto por curcuminoides al 95%, componentes de AREDS2, astaxantina y resveratrol, en combinación con la inyección intravítrea de anti-VEGF, demostró mejorar los resultados funcionales en un estudio retrospectivo de casos y controles. El uso de la cúrcuma en un contexto adyuvante sería necesario para reducir la necesidad de terapia continua con inyecciones. Sin embargo, el sesgo de memoria ocurre con mayor frecuencia en los estudios de casos y controles; estos estudios pueden demostrar una asociación, pero no demuestran causalidad. A pesar de los hallazgos prometedores, se necesita más evidencia para evaluar el impacto de la cúrcuma en ensayos clínicos humanos sobre la DMRE. La falta de ensayos clínicos que evalúen la seguridad y la eficacia del uso adyuvante puede ser un motivo de preocupación para la investigación basada en evidencia en la medicina alternativa.
Fuerza de la evidencia: Muy preliminar. Solo hay datos celulares y de estudios retrospectivos. Limitaciones significativas de biodisponibilidad. No hay ECA de alta calidad en poblaciones con DMRE disponibles en la literatura actual.
3k. Astaxantina
Contexto tradicional
La astaxantina es un cetocarotenoide que se encuentra en microalgas, crustáceos, salmón y trucha. Tiene una historia de consumo dietético a través de mariscos en culturas costeras. Su uso dirigido para la protección retiniana es un desarrollo moderno basado en sus potentes propiedades antioxidantes.
Evidencia científica
Son de particular interés la astaxantina, el EPA y el DHA, que han mostrado efectos muy prometedores gracias a sus propiedades antiinflamatorias, antiangiogénicas, antivasoproliferativas y neuroprotectoras. La astaxantina se ha estudiado en fórmulas de suplementos combinados (véanse las secciones de azafrán y curcumina), incluyendo como parte de una fórmula combinada con luteína, zeaxantina y otros antioxidantes. Un estudio incluyó a personas con DMRE seca y encontró una agudeza visual significativamente mejor en el grupo con suplemento (luteína, zeaxantina, astaxantina, zinc, cobre y vitaminas antioxidantes) tras 24 meses de seguimiento en comparación con la ausencia de suplementación.
Fuerza de la evidencia: Preliminar a moderada. La astaxantina se estudia típicamente en fórmulas combinadas más que de forma aislada para la DMRE, lo que dificulta determinar su contribución independiente. Se necesitan más ECA dedicados.
3l. Wolfberry / baya de goji (Lycium barbarum)
Uso tradicional
Lycium barbarum (wolfberry o baya de goji) se ha utilizado en la medicina tradicional china (MTC) durante siglos, particularmente para apoyar los sistemas de órganos del hígado y el riñón y, de forma destacada, para mejorar la visión y nutrir los ojos. Se consumía en forma de bayas secas en alimentos y decocciones.
Evidencia científica
Los carotenoides como la luteína y la zeaxantina que se encuentran en las bayas de goji tienen mayor biodisponibilidad y se acumulan de forma efectiva en el tejido retiniano, reduciendo el riesgo de DMRE. La eficacia clínica de una formulación a base de leche denominada Lacto-Wolfberry y de la fruta entera de Lycium barbarum se han evaluado en estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, en sujetos ancianos sanos y en pacientes con DMRE neovascular, respectivamente. La suplementación durante 90 días mostró una capacidad notable para mantener la función visual y retrasar la degeneración macular asociada con drusas blandas y áreas de hipopigmentación.
Fuerza de la evidencia: Preliminar. ECA pequeños y de corta duración que muestran cierto beneficio funcional y estructural. Probablemente atribuible en parte a su contenido de luteína y zeaxantina. Se necesita replicación adicional en ensayos más grandes.
3m. Vitamina D
Evidencia científica
Se seleccionaron dieciocho estudios observacionales con 75,294 pacientes en una revisión sistemática y metaanálisis. No se encontraron diferencias significativas, pero parece existir una tendencia hacia la DMRE tardía entre los sujetos con un nivel sérico de 25(OH)D inferior a 50 nmol/L (razón de probabilidades de 1.8; IC del 95%: 1.00–3.24, P=0.05). No hay evidencia clara de una asociación definitiva entre el nivel sérico de 25(OH)D y el riesgo de DMRE, principalmente debido a la heterogeneidad en los procedimientos de los estudios.
Fuerza de la evidencia: Débil a insuficiente. La evidencia disponible de estudios observacionales es heterogénea y no concluyente. No se han realizado grandes ECA sobre la suplementación con vitamina D específicamente para la prevención o progresión de la DMRE.
4. Factores dietéticos y de estilo de vida
Dieta mediterránea
Se ha sugerido que la dieta mediterránea ofrece efectos protectores contra el desarrollo y la progresión de la DMRE debido a sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. La dieta mediterránea, un patrón nutricional caracterizado por un alto consumo de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y aceite de oliva, junto con un consumo moderado de pescado y aves, ha atraído la atención en la investigación de la DMRE.
Al agrupar los datos del Estudio Rotterdam I y el Estudio Alienor, una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asoció con una reducción del 41% en el riesgo de DMRE avanzada incidente. El riesgo de DMRE se redujo en un 60% en sujetos con alta adherencia a la dieta mediterránea en comparación con sujetos con baja adherencia, en el Estudio Oftalmológico de Coimbra.
Se ha estudiado la interacción entre el riesgo genético y la dieta. Los efectos combinados de tener baja adherencia a la dieta mediterránea y una alta puntuación de riesgo genético provocaron un aumento de casi 5 veces en el riesgo de DMRE, en comparación con un riesgo genético bajo y una alta adherencia a la dieta mediterránea.
En todas las etapas de la enfermedad, una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asocia constantemente con una progresión sustancialmente más lenta de la DMRE. En el estudio AREDS, las personas con DMRE temprana que se adherían más estrechamente a la dieta mediterránea tenían significativamente menos probabilidades de desarrollar DMRE intermedia.
Componentes dietéticos específicos
Estudios previos han establecido factores de estilo de vida modificables asociados con la progresión a DMRE avanzada: el tabaquismo, el IMC, la ingesta calórica diaria y una dieta rica en verduras de hoja verde y pescado.
La calidad de las grasas dietéticas es relevante. La genética, la edad y los antecedentes de tabaquismo son factores de riesgo importantes y ampliamente aceptados, pero la obesidad, la hipertensión, la ingesta de grasas dietéticas y la exposición a la luz solar se han asociado de manera inconsistente con la enfermedad.
Cese del tabaquismo
El tabaquismo es el factor de riesgo ambiental modificable identificado de manera más constante para la DMRE en toda la literatura. Se cree que el humo del cigarrillo contribuye a la fisiopatología de la DMRE mediante la creación de radicales libres y la activación directa de la cascada del complemento. El cese del tabaquismo es una recomendación primaria de estilo de vida en todas las revisiones importantes sobre reducción del riesgo de DMRE.
Actividad física
Una combinación de comportamientos de estilo de vida, como evitar el tabaquismo, la actividad física y la adopción de un patrón dietético saludable como la dieta mediterránea, se asoció con una menor prevalencia de DMRE.
Efectos combinados del estilo de vida
Una combinación de comportamientos de estilo de vida —incluyendo evitar el tabaquismo, la actividad física y la adopción de un patrón dietético saludable como la dieta mediterránea— se asoció con una menor prevalencia de DMRE. La adopción de estos estilos de vida puede reducir la prevalencia de las etapas tempranas de la DMRE y disminuir el número de personas que desarrollan DMRE avanzada.
La investigación sobre las interacciones entre genes y estilo de vida destaca que los factores de estilo de vida operan dentro del contexto de la susceptibilidad genética. Un análisis de casos y controles de 2006 reportó una fuerte susceptibilidad de los efectos conjuntos del genotipo CFH Y402H de alto riesgo (genotipo CC) más un IMC más alto (OR = 5.9) o el genotipo de alto riesgo más el tabaquismo (OR = 10.2) sobre la DMRE avanzada.
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