ATM

Trastornos temporomandibulares (TTM / ATM): una referencia de salud natural y nutrición

1. Definición y nomenclatura

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de más de 30 afecciones que causan dolor y disfunción en la articulación de la mandíbula y en los músculos que controlan su movimiento. "TTM" hace referencia a los trastornos, mientras que "ATM" se refiere únicamente a la articulación temporomandibular en sí. En el uso común, "ATM" se emplea ampliamente como abreviatura para todo el espectro de estas afecciones, y esa convención se sigue a lo largo de este artículo.

El término trastornos temporomandibulares es un término general que abarca un grupo de afecciones musculoesqueléticas y neuromusculares que involucran la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios (p. ej., temporal, masetero y pterigoideos) y los nervios y ligamentos circundantes.

Se considera que la prevalencia de los trastornos temporomandibulares supera el 5% de la población, y Lipton y sus colaboradores demostraron que entre el 6 y el 12% de la población experimenta síntomas clínicos de TTM.

2. Anatomía y sistemas corporales involucrados

La articulación temporomandibular es una articulación sinovial en bisagra que conecta la mandíbula con el cráneo, ubicada justo delante de cada oído. Cada articulación está compuesta por el cóndilo de la mandíbula, un disco articular y el tubérculo articular del hueso temporal.

Los movimientos permitidos son de lado a lado, hacia arriba y abajo, así como de protrusión y retrusión. Esta compleja articulación, junto con sus músculos asociados, permite los movimientos necesarios para hablar, masticar y realizar expresiones faciales.

Las ATM son inusuales porque son una de las pocas articulaciones sinoviales del cuerpo humano que incluyen un disco de menisco. El disco separa el compartimento articular inferior (que permite el movimiento rotacional) del compartimento articular superior (que permite los movimientos de traslación).

El disco, compuesto de tejido conectivo fibroso denso y con forma similar a un glóbulo rojo maduro, actúa como amortiguador entre las superficies óseas. A diferencia de la mayoría de las articulaciones, que están revestidas de cartílago hialino, las superficies óseas de la ATM están revestidas de fibrocartílago.

Los sistemas corporales principalmente involucrados en los TTM son:

• Sistema musculoesquelético: los músculos masticatorios (temporal, masetero y pterigoideos) y los ligamentos de ambas articulaciones.
• Sistema nervioso: aunque la etiología sigue siendo poco clara, se ha implicado a diversos mediadores inflamatorios; el análisis del líquido sinovial indica un papel de las citocinas y proteinasas, y se han detectado interleucinas tanto en la alteración interna como en la artritis reumatoide de la ATM.
• Sistema endocrino/hormonal: el dolor y la disfunción asociados con los TTM son más prevalentes en mujeres durante los años reproductivos, lo que sugiere que el estrógeno desempeña un papel en la fisiopatología de los TTM.
• Sistema inmunitario/inflamatorio: los trastornos autoinmunes e inflamatorios podrían desempeñar un papel en el desarrollo de los TTM.

3. Presentación clínica

El trastorno temporomandibular se refiere a un grupo de afecciones que involucran la región orofacial, divididas entre las que afectan a los músculos masticatorios y las que afectan a la articulación temporomandibular (ATM). Las características típicas incluyen dolor en la ATM, movimiento mandibular restringido y ruidos en la ATM.

Los trastornos temporomandibulares suelen presentarse con dolor en la mandíbula, la cara y el cuello y/o con disfunción de la articulación de la mandíbula —a menudo ruidos articulares y/o una amplitud de movimiento disminuida— que con frecuencia se acompaña de otras comorbilidades, incluyendo cefalea o dolor de oído.

Puede presentarse desplazamiento anterior del disco, con o sin reducción, perforación del tejido retrodiscal o del disco articular, y cambios degenerativos del disco y/o de las superficies articulares. Clínicamente, puede acompañarse de dolor, limitación de la apertura bucal, chasquidos y bloqueo.

Muchos TTM duran poco tiempo y se resuelven por sí solos; sin embargo, en algunos casos pueden volverse crónicos, es decir, de larga duración.

4. Factores contribuyentes y asociados

4.1 Etiología multifactorial

La etiología del trastorno temporomandibular (TTM) es multidimensional: factores biomecánicos, neuromusculares, biopsicosociales y biológicos pueden contribuir al trastorno.

La fisiopatología del síndrome de la ATM no se comprende completamente. Se cree que la etiología es probablemente multifactorial, con factores contribuyentes de múltiples categorías; pueden estar involucrados tanto agresiones locales como trastornos sistémicos.

4.2 Factores biomecánicos y estructurales

Los problemas locales surgen frecuentemente del desplazamiento del disco articular y de afecciones hereditarias que afectan las estructuras de la propia articulación, como los cóndilos mandibulares hipoplásicos. Un estudio de Tallents et al. encontró desplazamiento de la ATM en el 84% de los pacientes con ATM sintomática frente al 33% de los sujetos asintomáticos.

Las ATM también pueden verse afectadas por afecciones como la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la osteoartritis y las enfermedades de los discos articulares.

Una revisión sistemática de la literatura reveló una relación entre la oclusión y el desarrollo de TTM. La influencia de los factores oclusales en la ATM se explicó mediante un examen de la anatomía articular y los síntomas relacionados con los TTM, observándose variaciones en los factores de la ATM entre las diferentes clases de maloclusión. Además, la aparición y las características de los TTM están influenciadas por el número de cuadrantes con pérdida dental y la frecuencia de dientes ausentes.

4.3 Conductas parafuncionales: bruxismo y apretamiento

Las conductas orales pueden causar microtraumatismos o sobrecarga mecánica de la ATM, lo que puede provocar el desplazamiento del disco articular. Además, la actividad articular excesiva priva a los músculos orofaciales del descanso necesario, provocando dolor. Se cree que el bruxismo, una conducta oral común, causa microtraumatismos en la ATM y los músculos circundantes, lo que puede generar inflamación y dolor.

Las ATM hipermóviles, el apretamiento nocturno de la mandíbula, el bruxismo nocturno, el apretamiento de la mandíbula debido a estrés psicosocial y los traumatismos locales también desempeñan un papel significativo.

Una revisión sistemática encontró una correlación entre el bruxismo y los síntomas de los TTM, incluyendo dolor miofascial, desplazamiento del disco, artralgia y trastornos musculares.

4.4 Estrés psicosocial y factores psicológicos

La ansiedad destaca como una comorbilidad frecuentemente asociada con los trastornos de la ATM, ya que puede alterar las sensaciones de dolor y liberar neurotransmisores relacionados con los hábitos parafuncionales. La ansiedad también puede potenciar la hiperactividad de los músculos masticatorios asociada con la ATM, lo que resulta en sobrecarga articular.

La ansiedad tiene un papel importante en los TTM, y la disposición general de una persona a ser ansiosa puede considerarse un factor de riesgo para el dolor por TTM.

Además del dolor local, se ha implicado a los TTM en relación con factores como el estrés psicosocial, los trastornos emocionales y las alteraciones del sueño. Las alteraciones del sueño, incluidos el insomnio, la mala calidad del sueño, la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el bruxismo, se observan comúnmente en la población general y son factores contribuyentes establecidos de los trastornos de dolor crónico.

4.5 Factores sexuales, hormonales y reproductivos

Los trastornos de la articulación temporomandibular afectan a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres, y las hormonas sexuales pueden contribuir a esta predominancia femenina.

Los niveles fluctuantes de estrógeno durante la edad fértil potencian el dolor facial, los niveles elevados de estrógeno durante el embarazo favorecen la gingivitis, y los niveles bajos de estrógeno durante la menopausia predisponen a la ATM a la degeneración y aumentan la pérdida de hueso alveolar.

Una revisión sistemática encontró que el polimorfismo del receptor alfa de estrógeno parece ser significativamente más prevalente en mujeres con disfunción temporomandibular, lo que sugiere una predisposición genética. Existe un papel significativo del estrógeno en la fisiopatología del dolor relacionado con los TTM. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) tienen una incidencia significativamente mayor de TTM, acompañada de factores inflamatorios elevados y niveles reducidos de progesterona. En mujeres premenopáusicas, existe relevancia científica en la asociación entre los niveles de beta-estradiol y el desarrollo y progresión de los TTM.

Estudios recientes realizados en Europa y EE. UU. con muestras de pacientes más grandes han demostrado que la prevalencia de TTM alcanza su punto máximo entre los 45 y 64 años de edad, y luego disminuye gradualmente. En el estudio de EE. UU., la prevalencia de TTM alcanzó un máximo de alrededor del 6% en personas de 35 a 64 años y luego disminuyó al 4% en personas de 65 a 84 años.

4.6 Factores genéticos

Se ha postulado que las mujeres y los adolescentes tienen un mayor riesgo de TTM en comparación con los hombres. La osteoartritis (OA) de la ATM también se diagnostica en las etapas más tardías de los casos graves de TTM.

Cada vez hay más evidencia científica que sugiere que los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante en la patología de los TTM; sin embargo, el mecanismo subyacente de los TTM sigue siendo en gran medida desconocido.

4.7 Afecciones sistémicas e inflamatorias

La literatura informa sobre el efecto de la presión arterial elevada en el deterioro de los sistemas centrales de regulación del dolor y su posible contribución al TTM doloroso. Los pacientes con trastorno temporomandibular presentan una mayor sensibilidad a los estímulos aversivos, lo que implica que la presencia de TTM doloroso podría surgir, en cierta medida, de una disfunción en los mecanismos centrales de modulación del dolor influenciados por la presión arterial basal.

La hipermovilidad articular generalizada (HAG) es uno de los factores fisiopatológicos contribuyentes al desarrollo de trastornos temporomandibulares (TTM).

5. Nutrientes estudiados en relación con los TTM

5.1 Ácidos grasos omega-3

Mecanismo de relevancia potencial: Los estudios preclínicos han proporcionado evidencia que respalda la eficacia de los ácidos grasos omega-3 en el manejo de la inflamación de la ATM. Marana et al. demostraron que la administración sistémica de ácidos grasos omega-3 provocó una disminución del daño de la ATM y una reducción de los niveles de citocinas proinflamatorias, como IL-1 beta y TNF-alfa, en ratas sometidas a ovariectomía e inducción de artritis reumatoide.

Evidencia preclínica: La administración sistémica de ácidos grasos omega-3 mostró efectos antiinflamatorios, evidenciados por la disminución de los niveles de diversas citocinas proinflamatorias en modelos de inflamación facial. Estos hallazgos destacan el potencial de los ácidos grasos omega-3 para inhibir la inflamación local dentro de la ATM.

Caracterización de la evidencia: La evidencia sobre los ácidos grasos omega-3 y los TTM específicamente sigue siendo en gran medida preclínica (modelos animales). No se han identificado ensayos controlados aleatorizados a gran escala en poblaciones humanas con TTM en la literatura revisada por pares. Las propiedades antiinflamatorias generales de los ácidos grasos omega-3 están bien establecidas en otras afecciones articulares, pero la extrapolación directa a los TTM requiere precaución.

5.2 Vitamina D

Investigación observacional: Un estudio transversal con 110 sujetos (55 pacientes con TTM, 55 controles) encontró que el nivel sérico medio de vitamina D fue de 18.13 ± 6.38 ng/mL en el grupo de estudio de TTM y de 31.83 ± 7.00 ng/mL en el grupo control. El análisis demostró una diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.001), lo que sugiere que el nivel sérico de vitamina D es más bajo en los pacientes con TTM que en los controles sanos.

Los niveles de hormona paratiroidea fueron estadísticamente significativamente más altos en pacientes con TTM en comparación con pacientes control sanos. En pacientes con trastornos temporomandibulares, el aumento de los niveles de hormona paratiroidea en respuesta a la deficiencia de vitamina D fue significativamente más pronunciado. Estos datos sugieren que, en pacientes con trastornos temporomandibulares, la deficiencia de vitamina D debe evaluarse y corregirse. La vitamina D es un elemento clave en el metabolismo del calcio, y estudios previos han demostrado que la reducción de los niveles séricos de 25(OH)D se asocia con trastornos musculoesqueléticos como el dolor lumbar crónico y la fibromialgia.

Evidencia de intervención: Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo para evaluar comparativamente la suplementación con vitamina D y la terapia con férula de estabilización en pacientes con TTM. Se incluyeron treinta y seis participantes de entre 18 y 45 años con deficiencia de vitamina D y TTM. Los autores del estudio concluyeron que los pacientes con TTM y deficiencia de vitamina D deben recibir suplementación con vitamina D junto con la terapia con férula para lograr un alivio más rápido de los síntomas.

Evidencia contradictoria y de precaución: Un análisis de aleatorización mendeliana bidireccional reveló que, dentro de una población europea, niveles más altos de vitamina D se asociaron con mayores riesgos de desarrollar trastornos temporomandibulares, pero no encontró evidencia clara de que los TTM estén causalmente asociados con la vitamina D. Cabe destacar que la investigación existente indica una correlación en forma de U entre los niveles de vitamina D y su impacto en el sistema musculoesquelético, lo que implica la existencia de un nivel óptimo, más allá del cual tanto la deficiencia como el exceso pueden ser perjudiciales.

Caracterización de la evidencia: Entre los estudios observacionales publicados hasta la fecha que investigan el papel de la vitamina D en la etiología de los TTM, seis de ellos sugieren una conexión entre ambos aspectos. Sin embargo, la evidencia es mixta, y el estudio de aleatorización mendeliana introduce una incertidumbre significativa. Los resultados deben interpretarse con cautela hasta que se dispongan de ensayos más amplios y bien diseñados.

5.3 Magnesio

Relevancia para el bruxismo y la función muscular: La literatura actual indica posibles efectos negativos de la deficiencia de magnesio sobre el sistema nervioso central; en estudios con animales, la hiperactividad muscular inducida por estrés se asoció con disfunción muscular y dolor.

En un estudio de Sarchielli et al., los pacientes que sufrían de migraña y cefalea de tipo tensional —síntomas muy comunes en pacientes con bruxismo y TTM— presentaron niveles significativamente más bajos de magnesio sérico y salival. La hipomagnesemia hace que las arterias cerebrales sean más sensibles al CO₂, lo que promueve el vasoespasmo cerebral y la cefalea.

Un estudio observacional prospectivo no encontró diferencias estadísticamente significativas entre grupos en los niveles séricos de magnesio entre pacientes con TTM y controles sanos, aunque el mismo estudio sí observó elevación de la hormona paratiroidea, lo que sugiere efectos secundarios sobre el metabolismo mineral. La evidencia que vincula directamente el magnesio sérico con los TTM sigue siendo inconsistente y preliminar.

Caracterización de la evidencia: La conexión entre el magnesio y el bruxismo/TTM es biológicamente plausible (a través de la relajación muscular y la modulación de las vías del estrés), pero la evidencia clínica humana actual es limitada, y los estudios observacionales producen resultados mixtos. Faltan ensayos aleatorizados con suficiente poder estadístico dirigidos específicamente al magnesio en poblaciones con TTM.

5.4 Glucosamina y sulfato de condroitina

Uso previo en afecciones articulares: Durante años, en medicina veterinaria, la glucosamina y los sulfatos de condroitina se han utilizado para tratar los síntomas de la osteoartritis. Recientemente, el uso de estos dos suplementos también se ha recomendado para seres humanos; informes de disminución de ruidos articulares, dolor e inflamación tras la administración de dosis terapéuticas de estos suplementos han generado interés en su posible uso en el tratamiento de la osteoartritis.

Ensayo clínico en TTM: Un estudio piloto aleatorizado y doble ciego tuvo como objetivo evaluar una dosis diaria de 1500 mg de clorhidrato de glucosamina y 1200 mg de sulfato de condroitina, tomada durante doce semanas, en sujetos diagnosticados con capsulitis, desplazamiento del disco, dislocación del disco u osteoartritis dolorosa de la ATM. Se inscribieron cuarenta y cinco sujetos; los sujetos que tomaron la combinación presentaron mejoras en el dolor, medido mediante un índice del Cuestionario de Dolor de McGill, en la sensibilidad de la ATM, en los ruidos de la ATM y en el número de medicamentos de venta libre necesarios diariamente.

Estudio de citocinas en líquido sinovial: Un estudio clínico aleatorizado tuvo como objetivo evaluar los efectos de una combinación de glucosamina y sulfato de condroitina en las alteraciones internas de la articulación temporomandibular, comparando estos efectos con el tramadol, un analgésico narcótico, tanto en términos clínicos como bioquímicos.

Revisión sistemática más amplia: De 2013 artículos evaluados en una revisión sistemática PRISMA, se incluyeron 146 estudios, con casi el 60% siendo ensayos controlados aleatorizados. La mayoría de los estudios se centraron en la osteoartritis y el dolor articular, con más del 90% de los estudios de eficacia reportando resultados positivos y la mayoría de los estudios de seguridad indicando efectos adversos mínimos o nulos. Sin embargo, la mayor parte de esta base de evidencia se refiere a la rodilla, no específicamente a la ATM.

Caracterización de la evidencia: Para los TTM específicamente, la evidencia de ensayos aleatorizados en humanos es preliminar y proviene de muestras pequeñas. Los datos piloto sugieren beneficio en la osteoartritis de la ATM y las alteraciones internas; se necesitan ensayos controlados más grandes antes de poder extraer conclusiones definitivas.

6. Hierbas y compuestos derivados de plantas estudiados o usados tradicionalmente

6.1 Curcumina (cúrcuma, Curcuma longa)

Uso tradicional: La cúrcuma (Curcuma longa) tiene una larga historia de uso en la medicina ayurvédica y la medicina tradicional china como agente antiinflamatorio y analgésico, generalmente preparada como polvo de rizoma en alimentos, decocciones o pastas aplicadas tópicamente para el dolor articular y musculoesquelético.

Evidencia preclínica en TTM: La administración sistémica de curcumina inhibió las conductas de tipo doloroso en la pata trasera, en el modelo de neuralgia del trigémino y en el modelo de dolor orofacial inducido por formalina. Un estudio in vitro reveló que la curcumina puede inhibir procesos moleculares clave en los condrocitos inflamatorios de la ATM, lo que sugiere funciones antinociceptivas.

La investigación también ha examinado los efectos de componentes del arándano rojo sobre la producción de IL-6, IL-8 y VEGF estimulada por IL-1β en fibroblastos sinoviales de la ATM humana, publicada en la revista Archives of Oral Biology.

Evidencia clínica para la osteoartritis (general, no específica de TTM): Los metaanálisis de ocho ensayos controlados aleatorizados con más de 800 participantes, principalmente con osteoartritis de rodilla, encontraron evidencia científica que respalda la eficacia del extracto de cúrcuma (aproximadamente 1000 mg/día de curcumina) en el tratamiento de la OA. La curcumina puede tener algunos efectos beneficiosos sobre el dolor de rodilla y la calidad de vida en pacientes con OA de rodilla. Aunque la curcumina es menos eficaz para aliviar el dolor que el ibuprofeno, parece segura para uso a corto plazo y puede reducir la necesidad de medicación de rescate.

Caracterización de la evidencia: Aunque doce estudios preclínicos sugieren funciones terapéuticas prometedoras para la curcumina y los polifenoles en el manejo de los TTM dolorosos, se necesitan más ensayos longitudinales y controlados aleatorizados para confirmar sus posibles beneficios, y la eficacia clínica de los polifenoles en los TTM no está clara.

6.2 Boswellia (Boswellia serrata)

Uso tradicional: El ácido boswélico, derivado de la resina de Boswellia serrata (incienso indio), se ha utilizado en la medicina ayurvédica durante siglos para afecciones articulares inflamatorias, incluyendo su aplicación tópica y como preparación de resina oral.

Evidencia clínica para la osteoartritis (general): Un ensayo clínico evaluó la eficacia y seguridad de un complejo curcuminoide del rizoma de cúrcuma y su combinación con extracto de ácido boswélico de la raíz de incienso indio frente a placebo en pacientes con osteoartritis (OA), utilizando cápsulas de 500 mg tomadas por vía oral tres veces al día durante 12 semanas en 201 pacientes. No se identificaron ensayos clínicos específicos de TTM para la boswellia en esta búsqueda bibliográfica.

Caracterización de la evidencia: La evidencia sobre la boswellia en los TTM específicamente está ausente. La evidencia disponible se refiere a la osteoartritis general de otras articulaciones. La extrapolación a los TTM debe hacerse con precaución.

6.3 Capsaicina

Uso tradicional: La capsaicina proveniente de los chiles (Capsicum spp.) se ha utilizado tópicamente en la medicina tradicional en las tradiciones latinoamericanas, asiáticas e indígenas de Norteamérica para el alivio local del dolor.

Evidencia clínica en TTM: En un estudio de Campbell et al. (2016), 15 pacientes con TTM fueron tratados con una crema de capsaicina de alta concentración (8%) o placebo durante una semana, y los resultados mostraron una respuesta de alivio del dolor significativamente mayor en la semana posterior a la aplicación en los sujetos con TTM tratados con capsaicina.

Caracterización de la evidencia: Se trata de un estudio único y pequeño. Aunque el resultado es prometedor, el tamaño de muestra muy pequeño limita gravemente su generalización. Se justifica realizar más estudios clínicos.

6.4 Preparaciones tópicas herbales (a base de mentol/alcanfor)

Uso tradicional: Las compresas herbales y los ungüentos tópicos que contienen mentol, alcanfor y aceites de plantas aromáticas se han utilizado en sistemas de medicina tradicional del sudeste asiático y china para el alivio del dolor musculoesquelético.

Evidencia clínica: En un estudio, 55 sujetos con dolor de la articulación temporomandibular recibieron ungüento Ping On, que contiene Mentha piperita, Cinnamomum camphora, Gaultheria fragrantissima, Santalum album y eucalipto, o un placebo, durante 4 semanas. Los pacientes informaron que el ungüento Ping On redujo significativamente los síntomas dolorosos de las ATM, y se sintieron más cómodos al abrir la boca que el grupo placebo.

Un estudio de Chaimano et al. (2021) mostró que los sujetos con dolor de TTM miogénico que se sometieron a tratamiento del dolor con una bola de compresa herbal —que contenía jengibre Cassumunar, cúrcuma y alcanfor— presentaron una mayor apertura máxima libre de dolor en comparación con quienes solo usaron el placebo caliente.

Caracterización de la evidencia: Estos estudios proporcionan una prueba de concepto inicial para las preparaciones herbales tópicas en el dolor por TTM, pero están limitados por tamaños de muestra pequeños y variabilidad metodológica. No pueden establecer la eficacia de ningún constituyente individual.

6.5 Resveratrol

Uso tradicional: El resveratrol es un polifenol estilbenoide que se encuentra naturalmente en la piel de la uva, las moras y algunos frutos secos; su uso concentrado como suplemento dietético o extracto botánico es un fenómeno moderno, sin tradición etnomédica clásica como compuesto aislado.

Evidencia preclínica en TTM: El resveratrol (RSV) es un compuesto bioactivo natural que se encuentra en diversas plantas, especialmente en la piel de la uva y los vinos tintos. Debido a sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, se ha demostrado que el RSV mejora los resultados patológicos y conductuales en el tratamiento de diferentes trastornos neurológicos, incluyendo el dolor neuropático trigeminal en ratas y el dolor neuropático crónico en ratones.

Los estudios sugieren que el RSV podría utilizarse para tratar el dolor inflamatorio de la ATM mediante la restauración de la microbiota intestinal normal, regulando así posteriormente la activación microglial y la liberación de citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa. La administración sistémica de RSV inhibió de manera dosis-dependiente la inflamación de la ATM inducida por CFA y revirtió la reducción de ácidos grasos de cadena corta y bacterias intestinales causada por el CFA.

El trasplante de microbiota fecal con heces de ratones tratados con RSV disminuyó significativamente la inflamación de la ATM inducida por CFA, lo que sugiere que la perturbación del microbioma intestinal es fundamental para el desarrollo de la inflamación de la ATM y que restablecer el microbioma intestinal a niveles normales podría ser un nuevo enfoque terapéutico para tratar este tipo de dolor. Esta investigación es completamente preclínica (modelos de roedores).

Caracterización de la evidencia: El papel del resveratrol en la inflamación de la ATM está respaldado únicamente por datos experimentales en animales. No se identificaron ensayos clínicos en humanos en poblaciones con TTM. El eje microbioma intestinal-ATM representa un objetivo terapéutico emergente y científicamente interesante, pero no probado.

6.6 Quercetina y galato de epigalocatequina (EGCG)

Evidencia preclínica: La administración local de quercetina, un fitoquímico flavonoide, ejerció efectos inhibitorios sobre las actividades neuronales nociceptivas evocadas por la estimulación facial en las neuronas sensoriales primarias del trigémino, tanto en presencia como en ausencia de condiciones inflamatorias faciales persistentes. Además, el galato de (−)-epigalocatequina-3, la principal catequina contenida en el té verde, pudo inhibir las actividades neuronales nociceptivas en la región del subnúcleo caudal del trigémino.

Uso tradicional: El té verde (Camellia sinensis), la principal fuente de EGCG, se ha consumido durante siglos en las tradiciones de Asia oriental y se valora tradicionalmente por sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. La quercetina está ampliamente distribuida en frutas y verduras y se encuentra en preparaciones herbales tradicionales, aunque históricamente no se aisló como compuesto único.

Caracterización de la evidencia: La evidencia se limita a modelos animales e in vitro. No se han identificado ensayos clínicos en humanos que evalúen específicamente la quercetina o el EGCG para los TTM.

7. El microbioma intestinal: una dirección de investigación emergente

Existe evidencia creciente de que la morfología y la función de la microglía dependen de la alteración de la microbiota intestinal, incluyendo la producción de ácidos grasos de cadena corta (ácido acético, ácido propiónico y ácido butírico), lo que afecta al sistema inmunitario y, en consecuencia, modula el estado inflamatorio.

El eje intestino-cerebro-ATM, aunque es biológicamente plausible según los datos preclínicos con resveratrol y los experimentos de trasplante de microbioma, aún no se ha validado en estudios de TTM en humanos. Esto representa un área de investigación en frontera y no una estrategia nutricional establecida.

8. Factores dietéticos analizados en la literatura

8.1 Carga dietética mecánica: el principio de la dieta blanda

Una posible influencia de las propiedades del bolo alimenticio, como la rigidez y el tamaño del trozo de comida, sobre la biomecánica de la ATM es de especial interés, ya que los clínicos suelen recomendar una dieta compuesta de trozos de alimentos pequeños y blandos como parte de las guías de autocuidado para los TTM. Aunque estas recomendaciones parecen razonables, solo existe una cantidad bastante limitada de evidencia científica; una comprensión adecuada del efecto de las propiedades del bolo alimenticio sobre los patrones de activación muscular y, a su vez, sobre la carga de la ATM, podría ayudar a fundamentar y actualizar las guías de autocuidado de la ATM.

El consejo sobre una "dieta blanda" puede ser útil para el alivio a corto plazo de los trastornos temporomandibulares, pero puede contradecir los objetivos a largo plazo de los enfoques multidimensionales si no se maneja con cuidado. Por lo tanto, la recomendación clínica generalizada de una dieta blanda durante los brotes agudos de TTM carece de una base sólida de evidencia, pero es coherente con la lógica biomecánica de reducir la carga mecánica articular.

8.2 Patrones dietéticos antiinflamatorios

Aunque no existen ensayos controlados aleatorizados que examinen específicamente una "dieta antiinflamatoria" como intervención de patrón dietético completo para los TTM, la fisiopatología inflamatoria de los TTM —que involucra citocinas elevadas como IL-1β, IL-6 y TNF-α en el líquido sinovial— proporciona un marco biológicamente plausible para recomendar patrones dietéticos conocidos por reducir la inflamación sistémica, como las dietas de estilo mediterráneo, ricas en ácidos grasos omega-3, polifenoles y fibra.

8.3 Deficiencias de nutrientes y sensibilidad al dolor

La literatura de investigación discute los posibles efectos negativos de ciertas deficiencias vitamínicas y minerales —incluyendo la vitamina D, el magnesio y los ácidos grasos omega-3— sobre el sistema nervioso central y, por extensión, sobre el procesamiento del dolor.

En un estudio observacional con 100 sujetos, en comparación con los grupos control, los sujetos con bruxismo del sueño presentaron mayores tasas de ansiedad y depresión, y sus niveles de vitamina D fueron significativamente más bajos.

8.4 Azúcar, alimentos procesados y alimentos inflamatorios

La ingesta elevada de alimentos proinflamatorios (azúcares refinados, alimentos procesados, grasas trans) se implica ampliamente en la promoción de la inflamación sistémica a través de mecanismos bien establecidos, incluyendo la activación de NF-κB y la elevación de citocinas inflamatorias. Debido a que se detectan directamente citocinas elevadas en el líquido sinovial de la ATM, un patrón dietético proinflamatorio general es conceptualmente relevante, aunque la evidencia clínica directa que vincula patrones dietéticos específicos con los resultados de los TTM sigue siendo escasa en la literatura revisada por pares.

9. Factores de estilo de vida analizados en fuentes autorizadas

9.1 Sueño y trastornos del sueño

Las alteraciones del sueño, incluidos el insomnio, la mala calidad del sueño, la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el bruxismo, se observan comúnmente en la población general y son factores contribuyentes establecidos de los trastornos de dolor crónico. Los pacientes con TTM, en comparación con controles sanos, tienen peor calidad de sueño.

9.2 Manejo del estrés psicosocial

Se han propuesto hábitos parafuncionales como el apretamiento, el rechinamiento y la posición mandibular anormal como factores contribuyentes a los TTM; sin embargo, sus contribuciones individuales y acumulativas siguen siendo poco claras. La investigación exploratoria ha evaluado la prevalencia y gravedad de los hábitos parafuncionales y su asociación con los TTM en estudiantes de medicina, un grupo expuesto a niveles elevados de estrés.

Los factores psicológicos pueden contribuir a la regulación crónica al alza del eje HHA, con una mayor secreción de cortisol salival por parte de la corteza suprarrenal.

9.3 Actividad física y postura

Los malos hábitos orales, la postura e incluso los patrones respiratorios pueden contribuir significativamente a los trastornos de la ATM. Más allá de los ajustes dietéticos, comprender la mecánica de la mandíbula y la boca es fundamental.

9.4 Hidratación

La hidratación adecuada se señala de manera constante como un factor de apoyo para la función de las articulaciones sinoviales. Aunque no existe evidencia clínica directa que vincule la hidratación con los resultados de los TTM en la literatura revisada por pares aquí analizada, el mantenimiento de la lubricación articular y la integridad tisular constituye un fundamento fisiológico razonable para garantizar una ingesta adecuada de líquidos.

10. Resumen de la solidez de la evidencia por intervención

• Glucosamina + sulfato de condroitina: Ensayos piloto aleatorizados pequeños realizados directamente en poblaciones con TTM muestran beneficios preliminares en el dolor, los ruidos articulares y la sensibilidad. La evidencia es prometedora pero insuficiente para recomendaciones firmes. Se necesitan ECA más grandes.
• Vitamina D: Múltiples estudios observacionales muestran niveles más bajos en pacientes con TTM; un pequeño ECA respalda la suplementación como complemento de la terapia con férula en pacientes deficientes. Un estudio de aleatorización mendeliana introduce datos contradictorios. En general: preliminar y mixta.
• Ácidos grasos omega-3: Evidencia preclínica (animal) de efectos antiinflamatorios específicos de la ATM. Evidencia humana indirecta proveniente de otras afecciones articulares. No se identificaron ECA específicos para TTM. La evidencia es preliminar.
• Magnesio: Biológicamente plausible mediante la relajación muscular y las vías del estrés; enlaces observacionales indirectos a través de la investigación sobre bruxismo y cefalea. No se identificaron ensayos clínicos específicos para TTM. La evidencia es indirecta y preliminar.
• Curcumina: Evidencia in vitro y animal para la protección de los condrocitos de la ATM. Existen ECA en humanos para OA general (rodilla) pero no para TTM. La evidencia es preclínica/indirecta.
• Capsaicina (tópica): Un único ECA muy pequeño (n=15) en TTM que muestra alivio del dolor. La evidencia es muy preliminar.
• Compresas herbales tópicas: Estudios clínicos pequeños en TTM miogénico que muestran beneficio; la evidencia es limitada pero humana.
• Resveratrol: Datos únicamente de modelos animales para la ATM. No hay ensayos en humanos. La evidencia es solo preclínica.
• Quercetina, EGCG: Datos únicamente animales e in vitro para el dolor craneofacial. No hay ensayos en humanos con TTM. La evidencia es solo preclínica.
• Dieta blanda: Ampliamente recomendada clínicamente; mecánicamente sólida pero con evidencia limitada de ensayos clínicos formales.

Referencias

• Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR): TTM (Trastornos temporomandibulares)
• StatPearls — Síndrome temporomandibular (NCBI Bookshelf)
• Manual Merck para profesionales: Panorama general de los trastornos temporomandibulares (TTM)
• Medscape: Síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) — Fisiopatología y epidemiología
• Factores etiológicos de los trastornos temporomandibulares: una revisión sistemática (Healthcare, MDPI, 2024)
• Relación entre los factores oclusales y los trastornos temporomandibulares: una revisión sistemática de la literatura (PMC)
• Frontiers in Psychiatry: Asociación entre los trastornos temporomandibulares y la ansiedad: una revisión sistemática (2022)
• Mutaciones genéticas asociadas con los trastornos de la articulación temporomandibular: una revisión sistemática (PMC)
• Polimorfismos del receptor de estrógeno alfa y predisposición al trastorno de la ATM (PMC)
• Implicaciones de las hormonas estrogénicas en la fisiopatología de la disfunción temporomandibular (PMC, 2024)
• La señalización estrogénica afecta la patología de la articulación temporomandibular y la enfermedad periodontal (PMC)
• Trastornos craneomandibulares en mujeres embarazadas: una encuesta epidemiológica (PMC)
• Estrategias nutricionales para el dolor craneofacial crónico y los trastornos temporomandibulares: perspectivas clínicas y preclínicas actuales (MDPI Nutrients / PMC, 2024)
• Los polifenoles como agentes potenciales en el manejo de los trastornos temporomandibulares (MDPI Applied Sciences, 2020)
• Extractos herbales en el dolor orofacial: una revisión sistemática y metaanálisis directo e indirecto (PMC)
• Evaluación de la aplicación local de sulfato de glucosamina y sulfato de condroitina en la respuesta de la ATM: un ensayo clínico controlado aleatorizado (PMC)
• Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, sobre el efecto del sulfato de condroitina y el clorhidrato de glucosamina en los trastornos de la ATM: un estudio piloto (PubMed)
• Suplementación con glucosamina, sulfato de condroitina y metilsulfonilmetano y manejo de la osteoartritis de la ATM: un ensayo clínico aleatorizado (PubMed)
• Seguridad y eficacia de la glucosamina y/o la condroitina en humanos: una revisión sistemática (PMC)
• Vitamina D y trastornos temporomandibulares: ¿qué sabemos hasta ahora? (PMC)
• ¿Es la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en pacientes con trastorno temporomandibular mayor que en el grupo control sano? (PMC)
• Cambios bioquímicos asociados con los trastornos temporomandibulares (PMC)
• Eficacia de la vitamina D junto con la terapia de férula en pacientes con deficiencia de vitamina D y TTM: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (PMC)
• Niveles de vitamina D y trastornos temporomandibulares: un análisis de aleatorización mendeliana bidireccional de dos muestras (PMC)
• Insuficiencias y deficiencias de nutrientes involucradas en la patogénesis del bruxismo (revisión) (PMC)
• Eficacia y seguridad de la curcumina y su combinación con el ácido boswélico en la osteoartritis: un estudio comparativo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (PMC)
• Nrf2/ARE es una vía clave para la protección mediada por curcumina de los condrocitos de la ATM frente al estrés oxidativo y la inflamación (PMC)
• El resveratrol alivia el dolor inflamatorio de la articulación temporomandibular mediante la recuperación de la microbiota intestinal alterada (PMC)
• Asociación de los trastornos del sueño con el síndrome de dolor-disfunción de la articulación temporomandibular (PMC)
• Trastornos temporomandibulares y cambios dietéticos: una encuesta transversal (Journal of Oral Rehabilitation, Wiley, 2021)
• El efecto de las propiedades del bolo alimenticio sobre los patrones de activación muscular y la carga de la ATM durante la masticación unilateral (bioRxiv)
• Asociación entre la hipermovilidad articular generalizada, la hipertranslación de la articulación temporomandibular y los trastornos temporomandibulares: una revisión exploratoria (PMC, 2025)
• Evaluación de factores de riesgo de los trastornos temporomandibulares mediante aprendizaje automático (Scientific Reports, 2021)