árbol arjun

Terminalia arjuna (árbol Arjun): una referencia integral

1. Identidad, clasificación botánica y formas

Nombre botánico: Terminalia arjuna (Roxb. ex DC.) Wight & Arn. Familia: Combretaceae. Nombres comunes: Los nombres vernáculos en idiomas de India incluyen white marudah, arjuna, arjunam, kakubha y kahu. Sinónimos adicionales incluyen Indradru, Partha y Veeravriksha.

Terminalia arjuna es un árbol caducifolio de la familia Combretaceae, que se encuentra comúnmente a lo largo de ríos y arroyos en las regiones indo-subhimalayas de India, incluyendo Delhi, Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh y las áreas de Deccan. Este árbol de 60 a 80 pies de altura ha sido un pilar de la medicina tradicional india durante siglos.

El género Terminalia comprende una familia, Combretaceae, que incluye aproximadamente 20 géneros y 600 especies, y el nombre del género hace referencia a la disposición terminal de las hojas en muchas especies del grupo. T. arjuna se utiliza principalmente por su corteza, mientras que otras especies de Terminalia se utilizan principalmente por sus frutos.

Preparaciones y formas comunes

• El polvo de arjuna se produce mediante la molienda y el tamizado de la corteza del tallo.
• El antiguo médico Chakradatta recomendaba administrarlo como una decocción de corteza con leche, o como ghrita (una preparación con ghee o mantequilla).
• Se han utilizado extractos estandarizados de corteza (acuosos y alcohólicos) en investigación clínica, típicamente en forma de polvo encapsulado o preparaciones patentadas.
• Las preparaciones líquidas tradicionales incluyen el Arjunarishta, una decocción fermentada.

2. Uso tradicional e histórico

T. arjuna ha sido un elemento básico de la medicina ayurvédica durante más de 2500 años, con orígenes que se remontan al período védico, y se menciona extensamente en textos médicos antiguos de India como el Charaka Samhita, el Sushruta Samhita y el Astanga Hridayam.

Las referencias a Terminalia arjuna se remontan a más de dos milenios. El Charaka Samhita (siglos I-II d. C.) menciona la corteza de "Marudah" para equilibrar el Vata y calmar la región cardíaca. En el Sushruta Samhita, los médicos elogiaban la decocción de corteza de Arjuna por detener el sangrado y acelerar la curación de heridas.

Se atribuye a un médico indio llamado Vagbhata haber sido el primero en usar este producto para afecciones cardíacas en el siglo VII d. C.

Terminalia arjuna es un tipo de planta medicinal ampliamente utilizada en diversos sistemas de medicina indígena, incluyendo el Ayurveda, el Siddha y el Unani. Los practicantes tradicionales de Siddha en el sur de India empleaban decocciones de corteza de Arjuna para combatir infecciones, mientras que los sanadores Unani utilizaban sus extractos para la hidropesía (edema).

Su decocción de corteza se ha utilizado en el subcontinente indio para el dolor anginoso, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva y la dislipidemia, con base en las observaciones de médicos antiguos durante siglos.

La corteza también se empleó para una variedad de afecciones más allá del corazón. La corteza se decocía y se usaba para tratar la diarrea y la disentería, mientras que la corteza en polvo se usaba para el asma. También se recomendaba para envenenamientos y picaduras de escorpión. En la medicina ayurvédica tradicional, Terminalia arjuna se ha utilizado para equilibrar los tres "humores": kapha, pitta y vata.

Las ramas jóvenes de Terminalia arjuna se utilizan como cepillos de dientes para aliviar el dolor de muelas.

3. Constituyentes clave y compuestos activos

Los constituyentes activos de Terminalia incluyen taninos, cardenólido, saponinas triterpenoides (ácido arjúnico, ácido arjunólico, arjungenina, glucósidos de arjun), flavonoides (arjunona, arjunolona, luteolina), ácido gálico, ácido elágico, proantocianidinas oligoméricas (OPC), fitosteroles, calcio, magnesio, zinc y cobre.

Las plantas contienen ácido arjunílico y glucósidos triterpénicos, incluyendo arjunetósidos I, II, III y IV, arjunina y arjuneteína. Los compuestos adicionales identificados incluyen arjungenina y arjunetina, siendo la primera una aglicona similar a los ácidos arjúnico y arjunólico; arjunasidas A-E (monoglucósidos triterpenoides); arjunetósido; estructuras de taninos (ácidos gálico y elágico), 3-O-metilelagato de 4′-O-α-L-ramnopiranosilo, casuarinina y arjunina.

Los tres principales triterpenoides (ácido arjúnico, ácido arjunólico, arjungenina) se consideran comúnmente los principales ingredientes activos, mientras que otros compuestos nombrados (como terminósido y arjunósido) suelen ser glucósidos de las tres agliconas.

Mecanismos de acción

Los triterpenoides son los principales responsables de las propiedades cardiovasculares. Los taninos y flavonoides son responsables de sus propiedades anticancerígenas.

Cardioprotección: El ácido arjunólico, un triterpenoide del tipo oleanano, exhibió una acción cardioprotectora en la necrosis miocárdica inducida por isoproterenol en ratas, al restaurar los niveles de diversas moléculas antioxidantes. El ácido arjunólico previene el daño cardíaco al mantener los niveles de antioxidantes cardíacos, reducir el peróxido lipídico y la actividad de la MPO (mieloperoxidasa, un marcador de acumulación de leucocitos).

Actividad antioxidante: El ácido arjúnico y la arjungenina, así como sus glucósidos (arjunetina y arjunglucósido II), son capaces de neutralizar radicales libres sin influir significativamente en la liberación de superóxido de las células inmunitarias polimorfonucleares. La arjungenina y su glucósido exhibieron una actividad moderada de neutralización de radicales libres, mientras que la arjungenina también mostró una mayor acción inhibitoria sobre la producción de ácido hipocloroso en neutrófilos humanos.

Efectos antiisquémicos y lipídicos: Se ha estudiado extensamente en modelos animales para demostrar propiedades cardioprotectoras, que van desde efectos inotrópicos positivos, hipolipemiantes, vasodilatadores coronarios y antioxidantes hasta la inducción de proteínas de estrés en el corazón.

Efectos antimicrobianos: Los principales constituyentes bioactivos, incluyendo taninos, flavonoides y compuestos fenólicos, son conocidos por sus propiedades antimicrobianas; estos compuestos interfieren con las paredes celulares bacterianas, provocando la lisis y muerte celular.

Actividad antidiabética: Varios estudios han confirmado que las propiedades antihiperglucemiantes, analgésicas y antioxidantes se debían a los flavonoides, mientras que la actividad cardioprotectora se atribuye a los triterpenoides.

4. Evidencia científica por área de uso

4.1 Enfermedad cardiovascular — Insuficiencia cardíaca

La investigación clínica más temprana y más citada fue un pequeño estudio cruzado doble ciego. Doce pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva crónica refractaria (Clase IV NYHA), relacionada con miocardiopatía dilatada idiopática (10 pacientes), infarto de miocardio previo (1 paciente) y miocardiopatía periparto (1 paciente), recibieron extracto de corteza de Terminalia arjuna (500 mg cada 8 horas) o placebo equivalente durante 2 semanas cada uno, separados por un período de lavado de 2 semanas, en un diseño cruzado doble ciego como adyuvante a la terapia convencional máximamente tolerable. Terminalia arjuna, en comparación con el placebo, se asoció con una mejora en los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, una mejora en la clase NYHA (Clase III vs. Clase IV) y una disminución en las dimensiones del ventrículo izquierdo al final de la diástole por ecocardiografía.

Posteriormente se realizó un ensayo diseñado con mayor rigor. En un ensayo clínico doble ciego, paralelo, aleatorizado y controlado con placebo como terapia adyuvante, se reclutaron consecutivamente 100 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA), con farmacoterapia estándar y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo por ecocardiografía ≤40 %, y se aleatorizaron en proporción 1:1 para recibir extracto de Arjuna 750 mg o placebo equivalente dos veces al día. Sin embargo, al inicio de dicho ensayo se reconoció la falta de ensayos clínicos bien diseñados que exploraran su eficacia y seguridad en la insuficiencia cardíaca crónica.

Los datos sobre Terminalia arjuna se limitan a una única formulación de producto evaluada en un pequeño número de sujetos. Se necesitan ensayos comparativos adicionales bien controlados, y deben establecerse perfiles de seguridad antes de poder recomendar su uso.

4.2 Angina estable crónica

Se ha informado que Terminalia arjuna tiene efectos beneficiosos en pacientes con cardiopatía isquémica en varios estudios pequeños y abiertos. Se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en el que el extracto de corteza de Terminalia arjuna (500 mg cada 8 horas), administrado a pacientes con angina estable con isquemia provocable en la prueba de esfuerzo en cinta, condujo a una mejora en los parámetros clínicos y de la prueba de esfuerzo en comparación con la terapia con placebo; estos beneficios fueron similares a los observados con el mononitrato de isosorbida.

Específicamente, cincuenta y ocho hombres con angina estable crónica (clase NYHA II-III) con evidencia de isquemia provocable en la prueba de esfuerzo en cinta recibieron Terminalia arjuna (500 mg cada 8 horas), mononitrato de isosorbida (40 mg/día) o placebo equivalente durante una semana cada uno, separados por un período de lavado de al menos tres días, en un diseño cruzado, aleatorizado y doble ciego.

En un ensayo abierto, se demostró una reducción del 50 % en los episodios de angina, junto con un retraso significativo en el tiempo hasta la aparición de angina en la prueba de esfuerzo en cinta (TMT) y en la aparición de cambios del segmento ST-T en el ECG tras la terapia con arjuna en pacientes con angina estable. También se observó una disminución significativa de la presión arterial sistólica y del índice de masa corporal, con una mejora marginal en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y un ligero aumento en los niveles de HDL. En pacientes con angina inestable, hubo una reducción no significativa en la frecuencia anginosa.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2014 (Kaur et al., Cardiology Research and Practice) concluyó lo siguiente: la evidencia es insuficiente para extraer conclusiones definitivas a favor o en contra de Terminalia arjuna en pacientes con angina estable crónica, y es necesario realizar más ensayos clínicos multicéntricos bien controlados en un gran número de pacientes para explorar su potencial terapéutico.

4.3 Dislipidemia y colesterol

Para evaluar los efectos antioxidantes e hipocolesterolémicos de la corteza del árbol de Terminalia arjuna (una sustancia cardiotónica popular en la farmacopea india) y compararlos con un antioxidante conocido, la vitamina E, se realizó un ensayo controlado y aleatorizado en 105 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria. El Grupo I recibió cápsulas de placebo; el Grupo II recibió cápsulas de vitamina E (400 unidades/día); y el Grupo III recibió polvo de corteza de árbol de T. arjuna finamente pulverizado (500 mg) en cápsulas diarias, determinándose los niveles de lípidos y peróxido lipídico a los 30 días de seguimiento. En el grupo de arjuna, hubo una disminución significativa del colesterol total (−9.7 ± 12.7 %) y del colesterol LDL (−15.8 ± 25.6 %). Los niveles de peróxido lipídico disminuyeron significativamente en ambos grupos de tratamiento; esta disminución fue mayor en el grupo de vitamina E (−36.4 ± 17.7 %) en comparación con el grupo de T. arjuna (−29.3 ± 18.9 %). El polvo de corteza de árbol de Terminalia arjuna tiene una acción antioxidante significativa comparable a la vitamina E y también un efecto hipocolesterolémico significativo.

Estudios en animales (ratas y hámsteres) han proporcionado evidencia preclínica de respaldo para los efectos hipolipemiantes: a dosis de 250 mg/kg por vía oral, solo la fracción etanólica ejerció un efecto hipolipemiante significativo, evaluado mediante la reversión de los niveles plasmáticos de colesterol total, triglicéridos y fosfolípidos en ratas hiperlipidémicas. Estos hallazgos son preliminares y provienen de modelos animales.

4.4 Efectos antidiabéticos/antihiperglucemiantes

Un ensayo clínico aleatorizado de 3 meses reclutó a 60 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El estudio analizó la corteza de T. arjuna por sus efectos antihiperglucemiantes junto con su seguridad; un grupo recibió T. arjuna 1 g con metformina 500 mg dos veces al día, y el grupo comparador recibió sitagliptina 100 mg una vez al día con metformina 500 mg dos veces al día. La glucemia en ayunas y la HbA1c mostraron una reducción significativa en ambos grupos; la reducción de la glucemia en ayunas a las 12 semanas en el grupo sitagliptina/metformina frente al grupo arjuna/metformina fue comparable (HbA1c −0.90 ± 0.34 vs. −0.89 ± 0.29), una diferencia no significativa. No se observaron efectos secundarios en el grupo de arjuna, mientras que el grupo de sitagliptina reportó efectos adversos leves en un pequeño número de pacientes. Se trata de un único ensayo pequeño, y la evidencia en este ámbito se considera preliminar.

4.5 Aterosclerosis y función endotelial

Varios estudios clínicos han reportado efectos beneficiosos de arjuna en pacientes con angina estable crónica, disfunción endotelial, insuficiencia cardíaca e incluso regurgitación mitral isquémica. Un estudio publicado en el Journal of Cardiovascular Translational Research (2015, PMID: 25827448) evaluó la terapia adyuvante a corto plazo con Terminalia arjuna en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, proporcionando evidencia de la atenuación de la inflamación en curso y el desequilibrio inmunitario. La mayoría de los estudios, tanto experimentales como clínicos, sugieren que la droga cruda posee actividades antiisquémicas, antioxidantes, hipolipemiantes y antiaterogénicas.

4.6 Aplicaciones antimicrobianas y periodontales

Trabajos in vitro han demostrado que tanto los extractos acuosos como los etanólicos tuvieron una muy buena actividad antimicrobiana contra Staphylococcus aureus, especies de Pseudomonas y Escherichia coli. El extracto acuoso mostró una mayor actividad antiinflamatoria que el extracto etanólico. Compuestos bioactivos como los flavonoides y taninos han demostrado eficacia para controlar la colonización bacteriana y reducir la inflamación en las bolsas periodontales, lo que convierte a T. arjuna en un candidato prometedor para su inclusión en sistemas de administración local de fármacos basados en hierbas. La mayor parte de la evidencia en esta área sigue siendo in vitro o de estudios preliminares de prueba de concepto, en lugar de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala en humanos.

4.7 Efectos antiinflamatorios

Tanto los extractos alcohólicos como acuosos de la corteza atenuaron la generación de especies reactivas de oxígeno mediada por H₂O₂ en células monocíticas humanas, promoviendo las actividades de catalasa y glutatión peroxidasa (GPO) y manteniendo el poder reductor celular. La actividad antiinflamatoria también se ha evaluado mediante el ensayo de desnaturalización de albúmina de huevo in vitro, aunque los datos clínicos en humanos específicamente para afecciones inflamatorias más allá de la enfermedad cardiovascular son escasos.

4.8 Potencial anticancerígeno

El ácido arjúnico aislado de la corteza de T. arjuna fue citotóxico contra líneas celulares de cáncer bucal humano (KB), ovárico (PA 1) y hepático (HepG2 y WRL-68). Un extracto acuoso de corteza de T. arjuna redujo los carcinomas de bolsa bucal en hámsteres, disminuyó la peroxidación lipídica y aumentó los niveles de antioxidantes. Estos hallazgos son preclínicos (líneas celulares y modelos animales); no se han realizado ensayos clínicos en humanos que establezcan una eficacia anticancerígena.

Evaluación general de la evidencia

La mayoría de los estudios, tanto experimentales como clínicos, sugieren que la droga cruda posee actividades antiisquémicas, antioxidantes, hipolipemiantes y antiaterogénicas. Sin embargo, las especies de Terminalia se han evaluado de forma limitada en cuanto a sus posibles efectos hepatoprotectores, cardiovasculares, reductores del colesterol, dermatológicos, antimicrobianos, antioxidantes y reductores del ácido úrico; no obstante, faltan datos de ensayos clínicos para recomendar su uso en cualquier indicación. El conjunto general de evidencia clínica debe considerarse preliminar debido a los tamaños de muestra pequeños, la heterogeneidad metodológica y el número limitado de ensayos controlados.

5. Sistemas corporales y áreas de salud asociadas

• Sistema cardiovascular: Tónico cardíaco, efectos antiisquémicos, antihipertensivos, inotrópicos positivos, hipolipemiantes, antitrombóticos y vasodilatadores coronarios.
• Metabólico/endocrino: Antihiperglucemiante, antidislipidémico.
• Inmunitario/inflamatorio: Antioxidante, antiinflamatorio, inmunomodulador.
• Salud oral: Antimicrobiano contra patógenos periodontales; agente potencial de administración local de fármacos para la periodontitis crónica.
• Gastrointestinal: Gastroprotector; uso tradicional para la diarrea y la disentería.
• Tegumentario/cicatrización de heridas: Propiedades astringentes y antimicrobianas que favorecen la cicatrización de heridas.
• Oncología (solo preclínico): Citotoxicidad contra ciertas líneas celulares cancerosas in vitro; actividad antimutagénica en modelos de laboratorio.

Estas actividades — antimicrobiana, anticancerígena, cardioprotectora, antifúngica, antidiabética, antioxidante, antiinflamatoria, hipolipemiante, antihelmíntica, insecticida, cicatrizante, antiacné y gastroprotectora — se han reportado en estudios fitoquímicos y farmacológicos de T. arjuna.

6. Formas de dosificación y dosis reportadas en estudios

Se ha utilizado extracto de corteza de T. arjuna 500 mg cada 8 horas (con duraciones de tratamiento reportadas de 1 a 2 semanas) en estudios clínicos que evalúan efectos sobre trastornos cardiovasculares.

• Insuficiencia cardíaca (ensayo cruzado, Dwivedi et al.): Extracto de corteza 500 mg cada 8 horas durante 2 semanas.
• Angina estable (cruzado doble ciego, Bharani et al.): 500 mg de extracto de corteza cada 8 horas durante una semana por brazo de tratamiento.
• Insuficiencia cardíaca crónica (ECA doble ciego, Maulik et al., 2016): 750 mg de extracto acuoso de corteza de tallo o placebo equivalente dos veces al día.
• ECA de colesterol/antioxidante: Polvo de corteza de árbol de T. arjuna finamente pulverizado, 500 mg diarios en cápsulas.
• Ensayo antihiperglucemiante: T. arjuna 1 g con metformina 500 mg dos veces al día durante 3 meses.

Ningún organismo regulador o farmacopeico importante ha establecido una dosis estandarizada u oficialmente recomendada para humanos para ninguna indicación específica.

7. Consideraciones de seguridad e interacciones farmacológicas

Seguridad a corto plazo

Hasta ahora, no se han reportado efectos secundarios graves con la terapia con arjuna. Sin embargo, su seguridad a largo plazo aún debe ser esclarecida.

Arjuna se ha utilizado durante mucho tiempo y se considera eficaz para la angina sin efectos secundarios importantes en estudios a corto plazo. Sin embargo, no se han realizado estudios de farmacovigilancia durante la terapia a largo plazo.

Se han descrito reacciones adversas similares a las del placebo (estreñimiento, cefalea, malestar abdominal, dolor corporal).

Toxicidad potencial a dosis altas

En ratas, se sugirió que cantidades altas de extracto de T. arjuna podrían causar hepatotoxicidad e hipotiroidismo. Este hallazgo proviene de estudios en animales y no se ha replicado en investigaciones clínicas en humanos.

Interacciones fármaco-fármaco y fármaco-hierba

Inhibición de enzimas CYP: Se ha identificado que los extractos alcohólicos y acuosos de T. arjuna poseen un potente potencial inhibitorio de las enzimas CYP3A4, CYP2D6 y CYP2C9 en microsomas hepáticos humanos, las cuales participan en el metabolismo de muchos fármacos. El extracto de corteza alcohólico y acuoso de T. arjuna mostró una inhibición potente de las tres enzimas en microsomas hepáticos humanos, con valores de IC₅₀ inferiores a 50 μg/mL. El ácido arjúnico, la arjunetina y la arjungenina no mostraron una inhibición significativa de las enzimas CYP en microsomas hepáticos humanos. Los estudios de cinética enzimática sugirieron que los extractos de arjuna mostraron una inhibición reversible no competitiva de las tres enzimas. Estos hallazgos sugieren fuertemente que los extractos de arjuna inhiben significativamente la actividad de las enzimas CYP3A4, CYP2D6 y CYP2C9, lo que probablemente cause interacciones farmacológicas clínicamente significativas mediadas por la inhibición de estas isoenzimas CYP principales.

Interacciones anticoagulantes/antiplaquetarias: Terminalia arjuna podría enlentecer la coagulación sanguínea; tomar Terminalia arjuna junto con medicamentos que también enlentecen la coagulación sanguínea podría aumentar el riesgo de hematomas y sangrado. Experimentos en ratas a las que se administró ácido arjunólico extraído de T. arjuna demostraron una acción antiplaquetaria y anticoagulante similar a la del ácido acetilsalicílico.

Medicamentos cardíacos: La corteza del árbol de Terminalia arjuna contiene sustancias químicas que podrían estimular el corazón y también podrían tener efectos que reducen el colesterol y la presión arterial. El uso concurrente con fármacos cardíacos requiere atención debido a los efectos cardiovasculares aditivos o potenciadores.

Coadministración con estatinas: Considerando su actividad antiisquémica y su potencial para corregir la dislipidemia, reducir la masa ventricular izquierda y aumentar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, es esencial examinar el mecanismo molecular de su acción. La propuesta de administrar Terminalia arjuna junto con estatinas merece explorarse en profundidad para definir su lugar en el manejo y prevención generales de la enfermedad arterial coronaria.

Cuando se toma por vía oral, Terminalia arjuna es posiblemente segura cuando se usa por hasta 3 meses. La base de evidencia sobre la seguridad más allá de este período en estudios controlados en humanos es limitada.

Referencias

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