Grama (Elymus repens)
1. Identidad: Nombres Botánicos, Fuente Natural y Formas Comunes
1.1 Identidad Botánica y Química
Elymus repens, comúnmente conocida como grama o grama del norte, es una especie de gramínea perenne muy común, nativa de la mayor parte de Europa, Asia, el Ártico y el noroeste de África. Se la conoce con numerosos nombres comunes en diferentes idiomas y regiones, incluyendo grama, agropiro, y varios términos vernáculos regionales.
Los sinónimos incluyen Agropyron repens (L.) Gould, Elytrigia repens (L.) Desv. ex Nevski, Elytrigia vaillantiana, Graminis rhizoma, Triticum repens, y Triticum vaillantianum Wulfen & Schreb. En la monografía de la Farmacopea Europea (ref. 01/2008:1306), el rizoma de grama (Graminis rhizoma) se define formalmente como el rizoma entero o cortado, lavado y secado de Agropyron repens (L.) Beauv. (Elymus repens (L.) Gould), con las raíces adventicias eliminadas.
E. repens es una planta nativa de las regiones templadas de la región euromediterránea, incluyendo Macaronesia, la región del Mar Negro, el Cáucaso, Siberia, el Lejano Oriente ruso, Asia Central y Occidental, así como el Himalaya, China, Corea y Mongolia. Se ha introducido en otros climas septentrionales de tipo templado para forraje o control de la erosión, pero con frecuencia se la considera una maleza.
1.2 Morfología
Posee hojas planas y pilosas con espigas florales erguidas. Los tallos ("cañas") crecen hasta 40–150 centímetros de altura; las hojas son lineales, de 15–40 centímetros de largo y 3–10 milímetros de ancho en la base de la planta. La gramínea también posee rizomas brillantes, de color amarillo pálido, huecos, y tallos con estrías longitudinales de 2 a 3 mm de espesor. Posee rizomas rastreros que le permiten propagarse rápidamente por los pastizales.
1.3 Parte Medicinal y Formas Comunes
Las partes utilizadas medicinalmente son los rizomas, las raíces y los tallos. La parte más comúnmente empleada es el rizoma (el tallo subterráneo), que se seca y se prepara como infusión, tintura o extractos estandarizados. Las preparaciones que se encuentran en la práctica herbolaria tradicional y contemporánea incluyen el rizoma seco (para decocción e infusión), extractos fluidos, tinturas y polvos encapsulados.
La investigación química de la planta se ha centrado en sus componentes alelopáticos y antiinflamatorios, presentes principalmente en el aceite esencial. En cambio, los extractos acuosos se han investigado escasamente, aunque la infusión de hierbas es, por lejos, la formulación más utilizada.
2. Uso Tradicional e Histórico
2.1 Medicina Griega Antigua y Clásica
Dioscórides y Galeno hicieron referencia directa al uso de la grama en la medicina griega antigua, particularmente para afecciones de la vejiga y el riñón. El médico griego Dioscórides mencionó su uso para promover la micción y aliviar la obstrucción.
2.2 Herbolaria Europea Medieval y Renacentista
En la herbolaria europea medieval, la grama se prescribía para la arenilla urinaria, las afecciones renales y como hierba de limpieza general. Apareció en varios herbarios canónicos y se asociaba con el riñón y la vejiga dentro de los marcos médicos humorales.
2.3 Tradiciones Farmacéuticas Británicas y Eclécticas
Conocida anteriormente como Agropyron repens, y antes de eso como Triticum repens, la grama apareció en el British Pharmaceutical Codex de 1911 como un "diurético demulcente". La grama fue aceptada en el Apéndice para India y Colonias de la British Pharmacopoeia para su uso en las colonias australianas, orientales y norteamericanas, donde se empleaba ampliamente.
En la herbolaria occidental del siglo XIX, fue muy valorada por los médicos eclécticos de los Estados Unidos como diurético y demulcente confiable, particularmente útil en la cistitis catarral, la irritación uretral crónica y la prostatitis. Los herbolarios la utilizaban para aliviar el ardor al orinar, aumentar el flujo urinario y expulsar pequeños cálculos renales o arenilla.
2.4 Uso en la Europa Continental
La dosis diaria de rizoma de grama en la Europa continental, en el período comprendido entre las décadas de 1950 y 1990, era de 40 g, y se redujo con el tiempo a una dosis de 6–9 g diarios, como resultado de la actividad regulatoria en Alemania tras la monografía de la Comisión E.
En la medicina popular, la grama se ha utilizado como diurético en casos de catarro vesical y cálculos renales/vesicales, y como remedio para la tos, con el fin de aliviar la irritación bronquial.
2.5 Uso Tradicional en Otras Culturas
En Grecia, de acuerdo con la tradición etnobotánica, la grama se utiliza no solo en trastornos del tracto urinario (cistitis, cálculos renales, agrandamiento de la próstata), sino también en problemas gastrointestinales (cálculos biliares), artritis y reumatismo, y para reducir niveles elevados de colesterol. Los estudios etnobotánicos también han documentado el uso tradicional de la grama para trastornos renales y urinarios en la región del desierto frío de Ladakh, en India, y en la medicina tradicional iraquí.
3. Constituyentes Clave y Compuestos Activos
3.1 Panorama General del Perfil Químico
La composición de compuestos bioactivos de E. repens presenta una variedad de compuestos que incluyen carbohidratos, ácidos fenólicos, flavonoides, benzoxazinoides y compuestos volátiles, todos los cuales contribuyen a sus propiedades medicinales.
3.2 Carbohidratos y Polisacáridos
El rizoma contiene carbohidratos (aproximadamente 10%), incluyendo triticina (3–8%), un polisacárido relacionado con la inulina; inositol; manitol; mucílago (aproximadamente 10%); aceite volátil (0.01–0.05%); flavonoides (incluida la tricina); glucósidos cianogénicos; saponinas; vaniloside (monoglucósido de vanillina); vanillina; y ácidos fenolcarboxílicos.
La triticina es un polisacárido de tipo fructano. Se afirma que la grama posee propiedades diuréticas debidas, en parte, a la presencia de carbohidratos como el manitol y la inulina. Se teoriza que tanto el contenido de saponinas como el de potasio inducen el flujo urinario al aumentar la presión osmótica dentro de los túbulos glomerulares. Los azúcares pequeños presentes se absorben poco a nivel intestinal y también podrían explicar sus suaves efectos diuréticos.
3.3 Aceite Volátil y Agropireno
El agropireno es el principal compuesto volátil presente en los aceites volátiles de la grama. Es uno de los principales principios activos, y se ha demostrado que posee una amplia actividad antibiótica en estudios de laboratorio. El agropireno (o hexa-2,4-diinilbenceno) constituye aproximadamente el 95% de los aceites esenciales de E. repens y tiene un efecto antibiótico sobre hongos y bacterias.
Sin embargo, debe hacerse una distinción crítica respecto a ciertos compuestos históricamente atribuidos a E. repens. El agropirenol, el agropirenal y la agropirenona se reportaron a partir de un patógeno fúngico asociado con E. repens, y no de la planta en sí, por lo que no deben interpretarse como constituyentes medicinales endógenos de E. repens. Esta aclaración previene la atribución errónea de bioactividad y garantiza que el desarrollo farmacéutico se centre en compuestos genuinamente derivados de la planta.
3.4 Ácidos Fenólicos y Flavonoides
La caracterización por ESI-MS de la infusión de hierbas del rizoma ha evidenciado iones diagnósticos correspondientes a sacáridos, ácidos orgánicos y aminoácidos. El análisis por HPLC-PDA-ESI-MS/MS identificó al menos 20 compuestos fenólicos característicos, siendo los más representativos los ésteres cafeoil y feruloil quínicos, seguidos de los ácidos cumárico, cafeico y ferúlico, y la hesperidina entre los flavonoides.
Entre los flavonoides adicionales identificados se incluyen la rutina, la hiperósido y la baicaleína, y el rizoma también contiene cumarinas, iridoides y ácidos fenocarboxílicos como el ácido clorogénico y el ácido p-hidroxicinámico.
3.5 Benzoxazinoides
La composición de compuestos bioactivos también incluye benzoxazinoides, que contribuyen a las propiedades medicinales de la planta. Estos son metabolitos secundarios que también se encuentran en otras gramíneas de cereal y se asocian con efectos alelopáticos y potencialmente antimicrobianos.
3.6 Mucílago y Compuestos Demulcentes
También están presentes en el rizoma sustancias mucilaginosas (aproximadamente 10%); saponinas; polioles de azúcar (manitol e inositol, 2% a 3%); aceite esencial con poliacetilenos o carvona (0.01% a 0.05%); pequeñas cantidades de vaniloside, vanillina y ácidos fenolcarboxílicos; ácido silícico; silicatos; y hierro.
3.7 Mecanismos de Acción Propuestos
Las propiedades farmacológicas de E. repens son facilitadas principalmente por interacciones sinérgicas entre múltiples clases fitoquímicas, en lugar de por un único constituyente mayoritario. Los ácidos fenólicos y sus derivados influyen en los efectos antioxidantes y antiinflamatorios mediante la captación de radicales y la modulación enzimática. Los polifenoles y flavonoides parecen ser responsables de la inhibición enzimática relevante para la actividad antidiabética. Los sacáridos, fructanos y compuestos mucilaginosos respaldan efectos calmantes y demulcentes sobre la mucosa urinaria. Los constituyentes volátiles y ciertos aleloquímicos contribuyen a efectos antimicrobianos y antiadhesivos.
En la literatura, las propiedades diuréticas se atribuyen, aunque sin respaldo de datos clínicos formales, a la presencia de azúcares no absorbibles como el manitol, saponinas y vainillina, mientras que la propiedad antiinflamatoria se relaciona con la presencia de polisacáridos de mucílago.
4. Evidencia Científica por Área de Uso
4.1 Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Evidencia in vitro: Los rizomas de Agropyron repens se utilizan tradicionalmente para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. Los extractos preparados con solventes de diferente polaridad no mostraron efectos citotóxicos frente a diferentes cepas de E. coli uropatógena (UPEC) ni frente a células vesicales humanas T24 en condiciones in vitro. Se encontró actividad antiadhesiva significativa contra la adherencia bacteriana a células vesicales humanas T24 para un extracto de acetona (AAE) en concentraciones >250 μg/mL. Los extractos más hidrofílicos no influyeron en la adherencia bacteriana a las células huésped eucariotas. El fraccionamiento guiado por bioensayo del AAE permitió identificar al (E)-hexadecil-3-(4-hidroxifenil)-acrilato (éster hexadecílico del ácido cumárico) como el compuesto responsable de inhibir la adhesión de UPEC a las células vesicales T24. Este compuesto también redujo la invasión bacteriana en las células vesicales.
Otros constituyentes de la grama tienen actividad antiadhesiva frente a patógenos urinarios, inhibiendo la adherencia bacteriana a células vesicales humanas mediante la interacción con la membrana externa bacteriana. Cabe señalar que esta actividad antiadhesiva solo se ha demostrado en células epiteliales vesicales humanas aisladas in vitro, y se necesita más investigación clínica.
Vigilancia posterior a la comercialización (estudio clínico observacional): Un estudio de vigilancia posterior a la comercialización investigó la eficacia y tolerabilidad de un extracto fluido de Agropyron repens ("gotas de grama") en 133 pacientes con infecciones del tracto urinario o vejiga irritable. Durante un promedio de doce días, se administraron a los pacientes 50–60 gotas (~3 ml), tres veces al día.
Ensayo clínico abierto: En un ensayo clínico abierto en 99 pacientes con trastornos de la micción (12 mujeres y 87 hombres), se administró un extracto fluido de Agropyron repens al 20% de etanol durante 28–31 días. Las molestias de incontinencia por urgencia, disuria, nocturia y tenesmo debidas a adenoma de próstata, prostatitis y cistitis se redujeron significativamente en el 44.4–100% de los pacientes. Los marcadores de laboratorio de inflamación (proteínas, epitelios, leucocitos y eritrocitos en orina) también se normalizaron. Como resultado, el 96% de los pacientes calificó los resultados como "buenos" o "muy buenos". No se registraron efectos adversos.
Limitaciones: Como ocurre con tantos remedios herbales tradicionales, existe evidencia clínica mínima que respalde el uso de la grama. Las indicaciones se basan en gran medida en el uso tradicional, la investigación in vitro sobre los constituyentes de la planta y estudios in vivo en animales. El ensayo abierto y el estudio de vigilancia posterior a la comercialización citados anteriormente carecen de aleatorización, cegamiento y controles con placebo, lo que limita significativamente su peso probatorio.
4.2 Cálculos Renales (Urolitiasis)
Estudio en animales: En un estudio que reportó los efectos de la grama sobre el riesgo de urolitiasis por oxalato de calcio en ratas, los efectos antilitiásicos dependieron de la dieta.
Estudio clínico prospectivo aleatorizado: Brardi et al. (2012), en un estudio comparativo prospectivo aleatorizado, investigaron los efectos de la combinación de citrato de potasio y Agropyron repens en el tratamiento de cálculos renales, en comparación con el citrato de potasio solo. En un estudio sin cegamiento, 50 participantes se dividieron en dos grupos, el primero de 25 tomando la combinación de citrato de potasio más Agropyron repens, y el otro grupo de 25 participantes tomando solo citrato de potasio. Se aconsejó a ambos grupos seguir la misma dieta y aumentar la ingesta de líquidos durante un período de seguimiento de 5 meses. Se observó una reducción significativa en el número total de cálculos, el diámetro de los cálculos y la reducción del ácido úrico excretado en el grupo de combinación, en comparación con el grupo que recibió solo citrato de potasio, sin una diferencia significativa en la citraturia, la oxaluria, el calcio urinario y el pH urinario. Este estudio concluyó que el uso de la combinación de grama y citrato de potasio fue seguro y eficaz en comparación con el citrato de potasio solo para tratar los cálculos urinarios.
Estudio pediátrico: Un estudio pediátrico controlado y aleatorizado (n = 50) sobre la enfermedad de cálculos urinarios reveló que el extracto de E. repens disminuyó drásticamente la cantidad (88%) y el tamaño (92%) de los cálculos renales, mejorando además el cólico renal, la hematuria y la sepsis, sin efectos adversos graves. Estos efectos se atribuyeron principalmente al aumento del flujo urinario, la actividad antiinflamatoria, el apoyo antimicrobiano y la acción espasmolítica.
Fuerza global de la evidencia: El potencial biológico subraya cualidades antiurolitiásicas, con conocimientos moleculares que muestran interacciones sinérgicas entre numerosas clases de compuestos. Los datos actualmente reportados confirmaron notablemente su potencial para reducir los cálculos renales y aliviar los síntomas asociados; sin embargo, los hallazgos siguen siendo limitados. El ensayo de Brardi (2012) no tuvo cegamiento e incluyó solo a 50 participantes, y el ensayo pediátrico es preliminar.
4.3 Actividad Diurética
La actividad diurética fue demostrada por Racz-Kotilla y Mozes (1971) en ratas, tras la administración oral de un extracto acuoso (macerado al 1%). La grama ha demostrado actividades diuréticas y sedantes en ratas y ratones. No se han identificado en la literatura ensayos aleatorizados controlados a gran escala en humanos que examinen específicamente el efecto diurético de la grama como criterio de valoración primario.
4.4 Actividad Antiinflamatoria
Un extracto alcohólico de grama ha demostrado propiedades antiinflamatorias, siendo capaz de inducir una débil inhibición de la inflamación inducida por carragenina en modelos animales. Los rizomas de A. repens demostraron actividad inhibitoria in vitro frente a marcadores de inflamación en un estudio de cribado de 71 fármacos herbales tradicionales austríacos. La evidencia de efectos antiinflamatorios en humanos sigue estando ausente de la literatura publicada.
4.5 Actividad Antidiabética e Hipoglucemiante
El uso medicinal tradicional en la enfermedad de cálculos urinarios ha recibido confirmación científica, incluso para otros efectos farmacológicos. Entre las acciones farmacológicas documentadas en la literatura se encuentran actividades hipoglucemiantes, hipolipemiantes, antiinflamatorias y antidiabéticas, efectos sobre la motilidad y efectos beneficiosos en las infecciones del tracto urinario. En general, faltan estudios clínicos que respalden los usos tradicionales de la grama. Los estudios en animales sugieren un beneficio potencial en la diabetes y en el tratamiento de afecciones del tracto urinario (urolitiasis e infección). Sin embargo, debido a la falta de datos clínicos, la grama no puede recomendarse para ninguna indicación.
Los polifenoles y flavonoides parecen ser responsables de la inhibición enzimática relevante para la actividad antidiabética, pero toda la evidencia que respalda los efectos antidiabéticos proviene de experimentos preclínicos (en animales e in vitro). No se han reportado ensayos en humanos sobre esta indicación.
4.6 Actividad Antimicrobiana
Se ha demostrado que el constituyente químico agropireno posee propiedades antibióticas potentes. Este hallazgo proviene de estudios in vitro. Los extractos de A. repens no demostraron actividad bactericida directa frente a organismos de E. coli uropatógena; sin embargo, se reportó actividad antiadhesiva contra la adherencia bacteriana a células vesicales.
4.7 Reconocimiento Regulatorio: Estatus de Uso Tradicional según la EMA/HMPC
Los datos disponibles son suficientes para establecer una monografía comunitaria de plantas medicinales sobre el uso tradicional del rizoma de grama. El rizoma de grama cumple con el requisito de uso medicinal durante al menos 30 años (incluyendo al menos 15 años dentro de la Unión Europea, Directiva 2004/24/CE). La indicación aprobada es: "Medicamento tradicional a base de plantas para aumentar la cantidad de orina y lograr el lavado del tracto urinario, como coadyuvante en molestias urinarias menores." El producto es un medicamento tradicional a base de plantas para uso en la indicación especificada, basado exclusivamente en el uso de larga data.
La Comisión E alemana aprobó la grama para terapia de irrigación. La Comisión E, según lo documentado por Blumenthal et al. (1998), aprueba 6–9 g de grama seca al día para "terapia de irrigación en enfermedades inflamatorias del tracto urinario y para la prevención de arenilla renal".
5. Sistemas Corporales y Áreas de Salud
Con base en el uso tradicional documentado y la literatura científica disponible, la grama se asocia con los siguientes sistemas corporales y áreas de salud:
- Sistema urinario: Las acciones incluyen efectos diuréticos, demulcentes y antimicrobianos; los usos médicos incluyen infecciones urinarias como la cistitis, la uretritis y la prostatitis.
- Sistema renal: Puede utilizarse para ITU, arenilla y cálculos renales, e hiperplasia prostática benigna (HPB).
- Sistema musculoesquelético: En la tradición etnobotánica griega, la grama se ha empleado para la artritis y el reumatismo, aunque la evidencia científica para este uso está ausente.
- Sistema respiratorio: La grama exhibe efectos calmantes y antiinflamatorios que tradicionalmente se han considerado beneficiosos para la salud respiratoria. Se ha utilizado para aliviar afecciones como la bronquitis y otros problemas respiratorios inflamatorios. La evidencia aquí es puramente tradicional.
- Sistema metabólico/endocrino: La evidencia preclínica sugiere posibles efectos hipoglucemiantes e hipolipemiantes, aunque no existen datos en humanos.
- Sistema inmunológico/inflamatorio: Los ácidos fenólicos y sus derivados influyen en los efectos antioxidantes y antiinflamatorios mediante la captación de radicales y la modulación enzimática, con base en datos in vitro.
6. Formas de Dosificación y Dosis Reportadas
Las siguientes dosis se han reportado en la literatura científica y regulatoria. Son descriptivas de lo que se ha utilizado o estudiado, y no constituyen recomendaciones prescriptivas.
- Rizoma seco (infusión/decocción): Las dosis tradicionales del rizoma fueron de 6 a 10 g diarios para sospecha de infecciones del tracto urinario, según lo citado en Blumenthal (2000), Duke (2002) y la EMA (2011). En la tradición británica, durante todo el período de 30 años, la dosis diaria fue de 24 g. En la primera edición de la monografía del HMPC, la dosis diaria se estableció en un nivel de 10–20 g de sustancia vegetal.
- Extracto líquido (fluido): Como extracto líquido (1:1 en alcohol al 25%), se han utilizado 4–8 mililitros tres veces al día.
- Tintura: Como tintura (1:5 en alcohol al 40%), se han utilizado 5–15 mililitros tres veces al día.
- Extracto fluido en estudio clínico (vigilancia posterior a la comercialización): Se administró un extracto fluido de Agropyron repens en dosis de 50–60 gotas (~3 ml) tres veces al día durante un promedio de doce días en 133 pacientes con infecciones del tracto urinario o vejiga irritable.
- Extracto fluido de etanol al 20% (ensayo clínico abierto): Se administró un extracto fluido de Agropyron repens al 20% de etanol durante 28–31 días en un ensayo clínico abierto en 99 pacientes con trastornos de la micción.
- Extracto seco en combinación (ensayo de cálculos renales): En el ensayo prospectivo aleatorizado de Brardi, un extracto seco de grama de 100 mg redujo sustancialmente el número total de cálculos en comparación con el grupo de citrato de potasio.
- Extracto líquido registrado en Alemania: Se reportó que el extracto líquido (DER 1:1), preparado con etanol al 20% V/V, estaba registrado en Alemania con la posología de una dosis única de 3 ml, utilizada 3 veces al día.
No existe una dosis segura o eficaz comprobada para la grama en adultos que haya sido establecida mediante ensayos clínicos de alta calidad. Tradicionalmente, se han tomado 4–8 gramos de rizoma seco tres veces al día.
7. Consideraciones de Seguridad e Interacciones
7.1 Perfil General de Seguridad
No hay disponibles datos sistemáticos de seguridad no clínica. El rizoma de grama era ampliamente conocido por su uso tradicional en la medicina popular en Europa y fuera de ella, desde épocas en que no se requerían pruebas en animales. El rizoma de grama cumple con el requisito de uso medicinal durante al menos 30 años. Debido a la falta de datos sobre toxicidad aguda y crónica, toxicidad por dosis repetidas, carcinogenicidad y toxicidad reproductiva y del desarrollo, la evaluación de la hierba por parte de la EMA se basa en el uso tradicional en lugar de una caracterización toxicológica formal.
No se conocen efectos adversos asociados con el uso de la grama, aunque existe el potencial de alergia. No hay datos disponibles sobre toxicología.
7.2 Riesgo de Alergia
La interferencia con pruebas de laboratorio es teóricamente posible, ya que la lectina de la hoja de grama exhibe especificidad por la N-acetilgalactosamina y aglutina preferentemente los eritrocitos del grupo sanguíneo A. Como miembro de la familia de las gramíneas, existe el potencial de alergia. Las personas con alergias conocidas a las gramíneas deben tener en cuenta esta consideración.
7.3 Desequilibrio Electrolítico
Debe evitarse el uso excesivo y prolongado de la grama debido a su reputada acción diurética, ya que esto podría resultar en hipopotasemia (niveles anormalmente bajos de potasio en sangre).
7.4 Edema Derivado de Enfermedad Cardíaca o Renal
Se recomienda precaución en pacientes que presentan edema causado por enfermedad cardíaca o renal. Según la tradición, la grama debe tomarse con abundantes líquidos para lograr el lavado del tracto urinario.
7.5 Embarazo y Lactancia
No se recomienda el uso de la grama en mujeres embarazadas o en período de lactancia debido a la falta de evidencia científica disponible.
7.6 Interacciones Farmacológicas
No existen interacciones farmacológicas bien documentadas para la grama. Las personas que toman medicamentos para la presión arterial o diuréticos deben tener precaución, ya que la grama podría potencialmente amplificar los efectos de estos fármacos, dando lugar a desequilibrios electrolíticos. Esta interacción teórica no ha sido confirmada en estudios clínicos farmacocinéticos.
7.7 Resumen de la Fuerza de la Evidencia
Existe evidencia clínica mínima que respalde el uso de la grama para cualquier indicación. Las indicaciones se basan en gran medida en el uso tradicional, la investigación in vitro sobre los constituyentes de la planta y estudios in vivo en animales. El único ensayo clínico mejor controlado es el estudio de Brardi (2012), sin cegamiento y con una pequeña muestra, sobre urolitiasis, que encontró beneficio en combinación con citrato de potasio, pero presenta limitaciones metodológicas significativas. La EMA/HMPC ha otorgado únicamente un registro de uso tradicional, no una indicación médica plena basada en evidencia. En general, faltan estudios clínicos que respalden los usos tradicionales de la grama. Los estudios en animales sugieren un beneficio potencial en la diabetes y en el tratamiento de afecciones del tracto urinario. Sin embargo, debido a la falta de datos clínicos, la grama no puede recomendarse para ninguna indicación.
Referencias
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