DMSA (ácido dimercaptosuccínico)

Ácido Dimercaptosuccínico (DMSA / Succímero): Una Referencia Integral

1. Identidad y Caracterización Química

Nombres y Clasificación

El nombre químico del succímero es ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico (DMSA), con la fórmula empírica C₄H₆O₄S₂ y un peso molecular de 182.2. El compuesto se clasifica formalmente como un agente quelante organosulfurado. Su número de registro CAS es 304-55-2. El DMSA se define como un compuesto que contiene dos grupos carboxílicos y dos grupos tiol, los cuales participan en reacciones metal-ligando. Es un análogo estructural del dimercaprol (British Anti-Lewisite, BAL), el agente quelante más antiguo del cual se derivó.

Propiedades Físicas y Forma

El succímero es un polvo cristalino blanco con un olor y sabor característico desagradable a mercaptano. El DMSA es un agente quelante de carga negativa que contiene azufre. En su preparación farmacéutica, cada cápsula opaca blanca de CHEMET (la preparación oral de marca) para administración oral contiene perlas medicadas con 100 mg de succímero.

Preparaciones y Formas Comunes

La forma farmacéutica más establecida es la cápsula oral (nombre de marca Chemet). El DMSA contiene dos grupos sulfhidrilo, lo que lo convierte en un análogo del dimercaprol, y se utiliza para la quelación de metales. Más allá de la forma oral, el DMSA también se emplea ampliamente en medicina nuclear como agente diagnóstico radiomarcado. El DMSA marcado con tecnecio-99m muestra una distribución orgánica alterada según el método de preparación; a pH ácido (pH 2–3), el DMSA se quela con el tecnecio en un estado de oxidación más bajo (III) y forma un complejo trivalente, Tc-99m (III) DMSA. A pH alcalino (pH 8–9), se quela con el tecnecio en un estado de oxidación más alto para formar un complejo pentavalente, Tc-99m (V) DMSA, que se asemeja al ion fosfato y se excreta rápidamente en la orina.

El succímero figura en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.

2. Uso Histórico y Tradicional

Orígenes y Descubrimiento Temprano

El ácido dimercaptosuccínico fue sintetizado por primera vez por V. L. Nirenburg en el Instituto Politécnico de los Urales, por encargo de una de las empresas eléctricas de Sverdlovsk, Rusia, que consumía muchas toneladas de mercurio y buscaba un medicamento para prevenir la intoxicación del personal. En 1957, científicos chinos descubrieron que el ácido dimercaptosuccínico puede tratar eficazmente la intoxicación por antimonio debida a la sobredosis de tártaro emético. Un efecto protector pronunciado en animales envenenados con arsénico y mercurio fue demostrado por primera vez por I. E. Okonishnikova en 1962.

El ácido dimercaptosuccínico, conocido como succímero o DMSA, fue desarrollado por Liang y Ding (anteriormente Ting) y colaboradores en Shanghái, China, a finales de la década de 1950. Se desarrolló como un derivado del British anti-Lewisite (BAL) destinado inicialmente al tratamiento de la esquistosomiasis. Aunque resultó ineficaz para esa infección parasitaria, observaciones tempranas señalaron su potencial propiedad quelante de metales pesados.

Uso Soviético, Chino y de Europa del Este

El DMPS (unitiol) y el DMSA (succímero), análogos ditiólicos hidrosolubles del BAL, se desarrollaron en la Unión Soviética y China a finales de la década de 1950, y estos tres agentes se han mantenido como el pilar del tratamiento quelante de la intoxicación por arsénico y mercurio durante más de medio siglo. Investigaciones posteriores en la Unión Soviética y Europa del Este durante las décadas de 1960 y 1970 se centraron en modelos animales, demostrando la eficacia del succímero en el tratamiento de la intoxicación por plomo, mercurio y arsénico al aumentar la excreción urinaria de estos metales y reducir la carga tisular.

El DMSA se estudió inicialmente en China, Japón y Rusia en la década de 1950 para el tratamiento de la toxicidad por metales pesados, y en la década de 1970 ganó popularidad en Europa y Estados Unidos. En China existe una experiencia sustancial con el uso del ácido dimercaptosuccínico (DMSA, succímero) en el tratamiento de la enfermedad de Wilson.

Hitos Regulatorios

En 1984, la ahora desaparecida compañía farmacéutica Bock solicitó a la FDA la aprobación del estatus de medicamento huérfano bajo el nombre de marca Chemet, y la FDA aprobó esto en 1991. Desarrollado como una alternativa más segura a quelantes anteriores como el dimercaprol y el EDTA, al succímero se le otorgó el estatus de medicamento huérfano por parte de la FDA en 1991 para el tratamiento de la intoxicación por mercurio, lo que refleja su papel en el abordaje de afecciones raras.

3. Constituyentes Clave y Mecanismos de Acción

Base Estructural para la Quelación

El succímero es un compuesto organosulfurado con dos grupos sulfhidrilo que se unen a iones metálicos divalentes como el plomo, cadmio, mercurio y arsénico. El ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico se une a metales pesados "blandos" como el Hg²⁺ y el Pb²⁺, movilizando estos iones para su excreción. La disposición geminal de los ditioles posiciona a ambos átomos de azufre para formar un anillo quelante estable con los iones metálicos objetivo.

El succímero no quela de manera significativa metales esenciales como el zinc, el cobre o el hierro, y su especificidad, seguridad y disponibilidad oral lo hacen preferible a otros agentes quelantes para el tratamiento de la intoxicación por plomo, como el Ca-EDTA, que debe administrarse por vía intravenosa, y el dimercaprol (BAL), que requiere administración intramuscular. Su efecto sobre la eliminación de los minerales endógenos calcio, hierro y magnesio es insignificante; pueden producirse aumentos menores en la excreción de zinc y cobre.

Mecanismo de Quelación y Excreción de Metales

El DMSA se une tenazmente a iones metálicos tóxicos como el plomo (Pb), el mercurio (Hg) y el arsénico (As), formando un complejo estable e hidrosoluble denominado quelato. Este complejo es biológicamente inerte, evitando que el metal ejerza sus efectos tóxicos sobre los tejidos corporales. Los riñones filtran entonces este complejo metal-succímero de la sangre, y posteriormente se excreta del cuerpo en la orina, reduciendo eficazmente la carga total del metal tóxico en el organismo, particularmente en la sangre y los tejidos blandos.

El succímero es un quelante del plomo; forma quelatos hidrosolubles y, en consecuencia, aumenta la excreción urinaria de plomo. Experimentos en animales y, en algunos casos, datos en humanos indican que los quelantes ditiólicos aumentan la excreción de arsénico y mercurio.

Características de Distribución y Limitación Farmacológica

El DMSA tiene una distribución extracelular que puede ser responsable de su baja toxicidad en comparación con otros ditioles. El succímero, aunque se considera más seguro, comparte la limitación de la distribución extracelular, lo que hace que el fármaco sea menos eficaz en casos de intoxicación metálica crónica, lenta y de baja dosis (especialmente por plomo y arsénico), ya que el metal alcanza compartimentos celulares detrás de las barreras fisiológicas, incluida la barrera hematoencefálica.

El DMSA se ve comprometido por una serie de deficiencias, incluida la incapacidad de tratar la intoxicación crónica por arsénico debido a su distribución extracelular. La distribución del DMSA es predominantemente extracelular, ya que no puede cruzar las membranas de las células hepáticas; por lo tanto, es capaz de quelar arsénico de sitios extracelulares pero no de sitios intracelulares.

El DMPS y el DMSA, que tienen un índice terapéutico más alto que el BAL, no redistribuyen el arsénico ni el mercurio hacia el cerebro, lo cual ofrece ventajas en la práctica clínica.

Biotransformación y Metabolitos Activos

Aproximadamente el 90% de la dosis absorbida se metaboliza en disulfuros mixtos de succímero-cisteína. La mayoría de los disulfuros mixtos consisten en succímero en enlaces disulfuro con dos moléculas de L-cisteína; los disulfuros restantes contienen una L-cisteína por molécula de succímero. El succímero se elimina principalmente en la orina, donde el 80–90% aparece como disulfuros mixtos, principalmente aductos de cisteína-succímero en proporción 2:1 o 1:1. Los estudios sugieren que estos aductos, en lugar del fármaco original, pueden ser responsables de la actividad quelante de metales in vivo.

La mayor parte del DMSA en el plasma está unido a proteínas (principalmente albúmina) mediante un enlace disulfuro con cisteína; solo una cantidad muy pequeña está presente como fármaco libre, el cual se filtra en el glomérulo y luego se reabsorbe extensamente en las células del túbulo proximal. El DMSA unido a proteínas no filtrado en los capilares peritubulares también está disponible para su captación en las células del túbulo proximal mediante transporte activo de aniones en la membrana basolateral.

La eliminación renal de los quelatos metálicos parece estar mediada en parte por la proteína de resistencia a múltiples fármacos 2 (Mrp2).

Eliminación de Especies Reactivas de Oxígeno

El DMSA (ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico) también es un potente agente quelante del plomo que se ha demostrado que actúa como eliminador de especies reactivas de oxígeno (ROS). Esta propiedad de tipo antioxidante puede contribuir a una reducción del daño tisular oxidativo inducido por metales más allá del efecto quelante mismo, aunque esto se ha caracterizado principalmente en entornos preclínicos.

4. Farmacocinética

Absorción y Distribución

El DMSA se absorbe rápidamente pero de manera incompleta después de la administración oral, probablemente a través de un transportador activo. Existe evidencia de que ocurre circulación enterohepática. Después de la administración oral, las concentraciones máximas en sangre se producen en aproximadamente 3 horas. La distribución es predominantemente extracelular, y en la sangre, el succímero está extensamente unido (>90%) a las proteínas plasmáticas.

Eliminación y Vida Media

En un estudio realizado en voluntarios adultos sanos, después de una dosis única de succímero-¹⁴C de 16, 32 o 48 mg/kg, se excretó en promedio el 49% de la dosis radiomarcada: 39% en las heces, 9% en la orina y 1% como dióxido de carbono a través de los pulmones. La vida media de eliminación aparente del material radiomarcado en la sangre fue de aproximadamente dos días. La vida media de eliminación del succímero transformado es de aproximadamente 2–4 horas. En otros estudios de voluntarios adultos sanos que recibieron una dosis oral única de 10 mg/kg, aproximadamente el 25% de la dosis administrada se excretó en la orina, con el nivel máximo en sangre y la excreción urinaria máxima ocurriendo entre las dos y las cuatro horas.

El DMSA se biotransforma en un disulfuro mixto en humanos. A las 14 horas de la administración de DMSA a 10 mg/kg, solo el 2.5% de la dosis administrada de DMSA se excreta en la orina como DMSA inalterado, y el 18.1% de la dosis se encuentra en la orina en formas alteradas.

El aclaramiento renal puede estar disminuido en el contexto de la intoxicación por plomo pediátrica.

5. Evidencia Científica por Área de Uso

5.1 Intoxicación por Plomo (Indicación Principal)

El DMSA se utiliza para tratar la toxicidad por plomo, mercurio y arsénico, y está aprobado por la FDA para el tratamiento de la intoxicación por plomo en pacientes pediátricos. CHEMET está indicado para el tratamiento de la intoxicación por plomo en pacientes pediátricos de 1 año de edad o más con niveles de plomo en sangre superiores a 45 mcg/dL.

Estudios Clínicos de Rango de Dosis

Se realizaron estudios de rango de dosis en 18 hombres con niveles de plomo en sangre de 44–96 mcg/dL. Tres grupos de 6 pacientes recibieron 10.0, 6.7 o 3.3 mg/kg de succímero por vía oral cada 8 horas durante 5 días. Después de cinco días, los niveles medios en sangre de los tres grupos disminuyeron un 72.5%, 58.3% y 35.5%, respectivamente. Las excreciones urinarias medias de plomo en las primeras 24 horas fueron 28.6, 18.6 y 12.3 veces la excreción urinaria de plomo de 24 horas previa al tratamiento.

Intoxicación por Plomo en Adultos

Se administró DMSA oral a 30 mg/kg/día a adultos con concentraciones de plomo en sangre ≥50 µg/dL, y se observó el impacto del DMSA sobre la excreción urinaria de plomo, las concentraciones de plomo en sangre y los síntomas. Se administraron treinta y cinco ciclos a 17 pacientes. El DMSA aumentó significativamente (P < 0.0001) la excreción urinaria de plomo y redujo significativamente (P < 0.0001) las concentraciones de plomo en sangre. La excreción urinaria diaria media de plomo superó el valor previo al tratamiento en una mediana de 12 veces.

El Ensayo del Tratamiento de Niños Expuestos al Plomo (TLC)

El ensayo clínico del Tratamiento de Niños Expuestos al Plomo (TLC, por sus siglas en inglés) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que comparó el efecto de la quelación del plomo con succímero frente a la terapia con placebo, con sedes en Cincinnati y Columbus, Ohio; Filadelfia, Pensilvania; Baltimore, Maryland; y Newark, Nueva Jersey. El estudio fue diseñado para evaluar los resultados en el coeficiente intelectual, la función neuropsicológica, el comportamiento, el crecimiento físico y la presión arterial tres años después del inicio del tratamiento. El reclutamiento se llevó a cabo entre 1994 y 1997, con la finalización del seguimiento inicial de tres años en 2000.

El ensayo inscribió a 780 niños en un diseño aleatorizado y controlado con placebo de hasta tres ciclos de succímero en niños con niveles de plomo en sangre de 20–44 µg/dL (1.0–2.1 µM). Los niños tenían entre 12 y 33 meses de edad, el 77% eran afroamericanos y el 7% hispanos; vivían en viviendas urbanas deterioradas. Los niños tratados con placebo tuvieron una disminución gradual del nivel de plomo en sangre. Los niños tratados con succímero tuvieron una caída abrupta del nivel de plomo en sangre, seguida de un rebote. El nivel medio de plomo en sangre de los niños tratados con succímero durante los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento fue 4.5 µg/dL más bajo que el de los niños tratados con placebo. Sin embargo, este gran ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de succímero en niños con concentraciones de plomo en sangre entre 25 y 44 mcg/dL no encontró evidencia de beneficio en el resultado clínico ni en la reducción a largo plazo del plomo en sangre. Aunque el tratamiento con succímero se ha asociado con una mejoría clínica subjetiva, los ensayos clínicos controlados que demuestren eficacia terapéutica en los resultados del neurodesarrollo no se han reportado de manera concluyente.

Reducción del Plomo en Sangre Pediátrico: Evidencia Retrospectiva

En un estudio retrospectivo de Nigeria, la terapia de quelación con DMSA redujo los niveles de plomo en sangre en niños con intoxicación grave por plomo. Cada ciclo de DMSA oral se asoció con una reducción promedio al 75% del nivel de plomo en sangre previo al ciclo, con una mejoría ligeramente mejor cuando el nivel previo al ciclo era más alto.

Chisolm (2000), al estudiar a 59 niños que recibieron 116 ciclos de cuatro semanas de succímero para la toxicidad por plomo, encontró que los niveles de plomo disminuyeron rápidamente con el tratamiento, pero luego rebotaron hasta el 58% de los valores previos al tratamiento; no se registraron reacciones adversas. Este fenómeno de rebote subraya que el DMSA reduce el plomo en sangre pero no necesariamente aborda de manera sostenida las reservas más profundas de plomo en los tejidos o en el hueso.

Comparación con Otros Quelantes

En concentraciones de plomo en sangre moderadamente elevadas, el succímero oral es comparable al EDTA de calcio parenteral en la disminución de las concentraciones de plomo en sangre. La eficiencia del succímero para eliminar el plomo de la sangre y los tejidos puede disminuir algo en concentraciones de plomo en sangre muy altas (por ejemplo, >100 mcg/dL).

5.2 Intoxicación por Mercurio

El ácido dimercaptosuccínico (DMSA o succímero – Chemet®) se considera actualmente el quelante de elección para reducir la carga corporal de mercurio. Se utiliza fuera de indicación (off-label) para tratar a adultos con intoxicación por plomo y para el tratamiento de la intoxicación por arsénico y mercurio. El succímero (DMSA) se recomienda ahora como antídoto en casos clínicos de intoxicación por plomo y por mercurio orgánico.

No existe un antídoto específico para la intoxicación por mercurio. Si bien el DMSA es el agente más comúnmente utilizado, la base general de evidencia clínica para la quelación de mercurio sigue siendo menos sólida que para el plomo. El ácido dimercaptosuccínico puede cruzar la barrera hematoencefálica de los ratones, pero no se sabe si esto también ocurre en humanos. Incluso si el ácido dimercaptosuccínico no puede revertir los daños causados al sistema nervioso central, podría prevenir un mayor deterioro.

5.3 Intoxicación por Arsénico

El ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico (DMSA) ha sido reconocido como uno de los fármacos quelantes más eficaces para el tratamiento de la intoxicación por arsénico. El ácido dimercaptosuccínico aumentó la tasa de excreción de arsénico radiactivo en ratas envenenadas y aumentó su supervivencia en comparación con los controles.

A pesar de esta promesa preclínica, la evidencia clínica para la arsenicosis crónica es menos clara. Guha Mazumder et al. llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con placebo del ácido 2,3-dimercaptosuccínico en 21 pacientes con toxicidad crónica por arsénico debida a la contaminación del agua potable en Bengala Occidental (Journal of Toxicology and Clinical Toxicology, 1998). No hubo diferencias entre el tratamiento con succímero y el placebo en los cambios de síntomas o niveles de arsénico después de dos ciclos de dos semanas. Este hallazgo negativo resalta que la limitación del DMSA de una distribución únicamente extracelular lo hace insuficiente para la intoxicación crónica por arsénico, donde el metal se ha acumulado en compartimentos intracelulares.

5.4 Enfermedad de Wilson (Sobrecarga de Cobre)

En China existe una experiencia sustancial con el uso del DMSA en el tratamiento de la enfermedad de Wilson. Al comparar los efectos terapéuticos a largo plazo, se ha afirmado que el DMSA es superior a la penicilamina porque la incidencia de efectos secundarios del DMSA fue menor. El DMSA pareció tener una eficacia terapéutica a corto y largo plazo comparable a la de la penicilamina, lo que implica que el DMSA podría recomendarse como terapia inicial y, en dosis reducida, como terapia de mantenimiento. La introducción del DMSA en el tratamiento de la enfermedad de Wilson puede representar un avance importante. La mayor parte de esta experiencia proviene de series clínicas chinas más que de grandes ensayos controlados aleatorizados multicéntricos; la evidencia es prometedora pero aún no concluyente según los estándares regulatorios occidentales.

5.5 Trastorno del Espectro Autista (TEA) — Evidencia Negativa

El DMSA se ha utilizado fuera de indicación (off-label) en algunos círculos de medicina alternativa basándose en la hipótesis de que la carga de metales pesados contribuye a los síntomas del TEA. La Colaboración Cochrane realizó una revisión sistemática de esta cuestión. La revisión buscó en múltiples bases de datos estudios que examinaran agentes quelantes farmacéuticos como tratamiento para los síntomas del TEA y encontró solo un ensayo controlado aleatorizado que evaluó el DMSA oral para el TEA, pero este ensayo no utilizó métodos ideales para responder a la pregunta.

Durante la primera fase del estudio, 77 niños con TEA fueron asignados aleatoriamente para recibir siete días de loción de glutatión o loción placebo, seguidos de tres días de DMSA oral. Cuarenta y nueve niños que resultaron ser altos excretores de metales pesados continuaron a la segunda fase para recibir tres días de DMSA oral o placebo, seguidos de 11 días sin DMSA, repitiendo el ciclo hasta seis veces. En general, no hay evidencia que sugiera que múltiples rondas de DMSA oral tuvieran algún efecto sobre los síntomas del TEA.

No se encontró evidencia de ensayos clínicos que sugiera que la quelación farmacéutica sea una intervención eficaz para el TEA. Ninguna evidencia sugiere que múltiples rondas de DMSA oral tuvieran un efecto sobre los síntomas del TEA. Dados los informes previos de eventos adversos graves como hipocalcemia, insuficiencia renal y muerte reportada, los riesgos de usar la quelación para el TEA actualmente superan los beneficios comprobados. Antes de realizar más ensayos, se necesita evidencia que respalde un vínculo causal entre los metales pesados y el autismo, así como métodos que garanticen la seguridad de los participantes.

5.6 Tc-99m DMSA en Medicina Nuclear e Imagenología Renal

El Tc-99m DMSA se acumula en las células del túbulo proximal de los riñones y se utiliza para la obtención de imágenes de la corteza renal. Aproximadamente el 40% de la dosis inyectada se localiza en la corteza, predominantemente en los túbulos proximales. La toma de imágenes generalmente se realiza después de un retraso de 2 a 3 horas para permitir el tiempo de captación y la lenta eliminación de fondo. El Tc-99m DMSA es el agente de imagenología cortical preferido porque su unión cortical es mucho mayor que la del Tc-99m GH.

El ácido dimercaptosuccínico es un radiofármaco muy útil que se emplea para la detección de muchas enfermedades, como los trastornos renales, el cáncer medular de tiroides (MTC) y los tumores cerebrales. Las enfermedades que afectan a los túbulos proximales, como la acidosis tubular renal y el síndrome de Fanconi, inhiben la captación de Tc-99m DMSA.

La forma pentavalente tiene aplicaciones oncológicas separadas: el Re-188/Re-186 DMSA pentavalente es un candidato adecuado para la radioterapia interna.

6. Formas de Dosificación y Dosis Reportadas

Forma Farmacéutica Oral

El DMSA se administra por vía oral en dosis divididas según el tamaño del paciente, lo que facilita la administración y no requiere hospitalización. El régimen de dosificación pediátrica estándar aprobado por la FDA para la intoxicación por plomo es el siguiente, según la información de prescripción: ciclo típico: 10 mg/kg cada 8 horas durante 5 días, luego cada 12 horas durante 14 días (oral).

El DMSA a 30 mg/kg/día es más eficaz que 10 o 20 mg/kg/día para aumentar la excreción urinaria de plomo. En estudios de rango de dosis, tres grupos de 6 pacientes recibieron 10.0, 6.7 o 3.3 mg/kg de succímero por vía oral cada 8 horas durante 5 días; después de cinco días, los niveles medios de plomo en sangre de los tres grupos disminuyeron un 72.5%, 58.3% y 35.5%, respectivamente.

Para adultos con intoxicación por plomo inorgánico, se administró DMSA oral a 30 mg/kg/día a adultos con concentraciones de plomo en sangre ≥50 µg/dL.

Un régimen de dosificación fuera de indicación (off-label) comúnmente descrito para uso quelante, según lo reportado en la literatura, es de 10 mg/kg/día cada ocho horas durante tres días, seguidos de once días sin DMSA. Estos ciclos de dos semanas se repiten hasta seis veces, totalizando aproximadamente tres meses de tratamiento.

Para la enfermedad de Wilson, una dosis oral inicial habitual en adultos es de 100 mg tres veces al día.

Forma Radiofarmacéutica

La gammagrafía renal se realiza de tres a cuatro horas después de la administración intravenosa de una dosis media de 188.7 MBq (5.1 mCi) de Tc-99m DMSA, generalmente entre seis y veinticuatro horas antes de la cirugía.

7. Sistemas Corporales y Áreas de Salud

• Sistema Hematológico/Toxicológico: Área principal de uso; el DMSA se une a metales pesados divalentes (plomo, mercurio, arsénico, cadmio, antimonio) para formar quelatos hidrosolubles que se excretan en la orina.
• Sistema Renal: El DMSA se acumula en el riñón, donde se metaboliza extensamente en humanos en disulfuros mixtos de cisteína; entre un 10% y un 25% de una dosis administrada por vía oral se excreta en la orina, la mayoría dentro de las 24 horas y la mayor parte (>90%) como conjugados de disulfuro de DMSA-cisteína.
• Sistema Nervioso Central: El ácido dimercaptosuccínico puede cruzar la barrera hematoencefálica de los ratones, pero no se sabe si esto también ocurre en humanos. Incluso si no puede revertir los daños al SNC, podría prevenir un mayor deterioro.
• Sistema Hepático: El succímero se ha vinculado a una baja tasa de elevaciones transitorias de las aminotransferasas séricas durante el tratamiento, pero su uso no se ha vinculado a casos de daño hepático clínicamente aparente con ictericia.
• Sistema Cardiovascular: Preliminar y principalmente preclínico; experimentos murinos han demostrado que este compuesto también reduce la presión arterial en la hipertensión arterial en ratas.
• Medicina Nuclear/Imagenología Diagnóstica: El Tc-99m DMSA es un agente de imagenología cortical renal bien establecido, utilizado diagnósticamente para detectar cicatrices renales, evaluar la función renal dividida e identificar disfunción tubular proximal.

8. Consideraciones de Seguridad e Interacciones Farmacológicas

Perfil de Efectos Adversos

Los eventos adversos sistémicos conocidos con la administración de succímero incluyen náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, heces sueltas y sabor metálico, que ocurren solos o en combinación en hasta el 12% de los niños y el 21% de los adultos. Además, se han reportado dolor de espalda, cólicos abdominales, escalofríos y síntomas similares a los de la gripe en el 5% de los niños y el 16% de los adultos.

Se han observado aumentos leves y reversibles de las transaminasas hepáticas en el 6–10% de los pacientes. Se han reportado erupciones cutáneas, algunas que requirieron la interrupción del tratamiento, en menos del 5% de los pacientes.

Se han reportado neutropenia leve a moderada y episodios de granulocitopenia, posiblemente relacionados con el succímero. Un hombre de 45 años con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y una historia de 17 años de exposición ocupacional al plomo desarrolló hemólisis durante el tratamiento con succímero para intoxicación sintomática por plomo. Este caso ilustra un riesgo farmacogenómico específico.

Preocupaciones Renales y Hepáticas

Debido a que el succímero y sus productos de transformación se eliminan por vía renal, la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia renal grave son incierta. No hay evidencia disponible de que el succímero aumente el aclaramiento por hemodiálisis de metales tóxicos en pacientes anúricos.

Se requieren precauciones en personas con insuficiencia renal o hepática, neutropenia o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Toxicidad Embrionaria/Fetal

Se ha reportado alguna evidencia de toxicidad embrionaria/fetal debida a la administración de DMSA. El DMSA no está categóricamente contraindicado en el embarazo bajo todas las circunstancias —su uso puede ser necesario en casos de intoxicación aguda grave por plomo—, pero esta evidencia justifica precaución.

Rebote del Plomo en Sangre

Un fenómeno clínicamente importante observado en múltiples estudios es el rebote del plomo en sangre después de la interrupción del tratamiento con DMSA. Entre 59 niños que recibieron 116 ciclos de cuatro semanas de succímero para la toxicidad por plomo, los niveles de plomo disminuyeron rápidamente con el tratamiento, pero luego rebotaron hasta el 58% de los valores previos al tratamiento. Este rebote se atribuye a la redistribución del plomo desde los depósitos óseos de vuelta a la sangre después de la quelación. La eliminación de la fuente ambiental es, por lo tanto, un complemento necesario.

Interferencia en Pruebas de Laboratorio

Se sabe que el succímero interactúa con varias pruebas de laboratorio, dando lugar a valores incorrectos de cetonas en orina, ácido úrico y actividad de la creatina fosfocinasa. Los clínicos deben estar conscientes de esta posible interferencia al interpretar los resultados de laboratorio durante el tratamiento.

Especificidad en Comparación con Quelantes Más Antiguos

Una ventaja de seguridad clave que distingue al DMSA es su relativa selectividad hacia los metales tóxicos. El succímero es un compuesto organosulfurado con dos grupos sulfhidrilo que se unen a iones metálicos divalentes como el plomo, el cadmio, el mercurio y el arsénico. No quela de manera significativa metales esenciales como el zinc, el cobre o el hierro, y su especificidad, seguridad y disponibilidad oral lo hacen preferible al Ca-EDTA (que debe administrarse por vía intravenosa) y al dimercaprol (BAL, que requiere administración intramuscular).

Uso Fuera de Indicación y No Convencional

El succímero también se utiliza en medicina naturopática, administrado tanto por vía oral como intravenosa como parte de la terapia de quelación para diversas afecciones. Dichos usos van más allá de la indicación establecida por la FDA y carecen de evidencia clínica sólida. CHEMET no está indicado para la profilaxis de la intoxicación por plomo en un entorno que contenga plomo.

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