Glutenasa

Glutenasa: Una Referencia Completa

1. Identidad y Nomenclatura

Glutenasa es un término funcional colectivo — no una entidad química única — aplicado a cualquier enzima o preparación enzimática capaz de degradar las proteínas del gluten y, específicamente, sus fragmentos peptídicos inmunogénicos. Estas enzimas novedosas, denominadas "glutenasas", están diseñadas como suplementos orales que apoyan la dieta libre de gluten (DLG) y protegen contra exposiciones involuntarias al gluten. El término, por lo tanto, abarca varios tipos de proteasas estructural y bioquímicamente distintas de origen bacteriano, fúngico, vegetal y de cereales, unidas por un objetivo funcional compartido: la desintoxicación proteolítica de la gliadina y proteínas prolamínicas relacionadas en el tracto gastrointestinal.

Las principales clases de enzimas que se han estudiado o comercializado bajo este término general incluyen:

• Endopeptidasas prolil (PEP) / Endoproteasas prolil: Proteasas de serina o cisteína que escinden enlaces peptídicos en el lado carboxilo de residuos de prolina internos. Las endopeptidasas prolil (PEP) hidrolizan residuos de prolina internos en el lado carboxilo de los péptidos y se han propuesto para la desintoxicación del gluten alimentario y como suplementación enzimática oral para celíacos.
• AN-PEP (Endoproteasa Prolil de Aspergillus niger): También conocida comercialmente como Tolerase G (DSM Nutritional Products). La endoproteasa prolil extracelular (AN-PEP), derivada de Aspergillus niger, se creó originalmente con el propósito de desamargar hidrolizados de proteínas.
• DPP-IV (Dipeptidil Peptidasa IV; EC 3.4.14.5): Una exopeptidasa N-terminal X-Pro. Algunos suplementos digestivos contienen dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), una amino-exopeptidasa X-Pro de Aspergillus oryzae, inactiva a un pH gástrico de 3.5, pero con actividad óptima a un pH intestinal de 7.0.
• Caricaína (EC 3.4.22.30): Una proteasa de cisteína derivada del látex de Carica papaya. La caricaína (EC 3.4.22.30) del látex de papaya es un componente del suplemento comercialmente estudiado más activo (GluteGuard). La enzima fue descrita por primera vez por Schack.
• EP-B2 (Endoproteasa B, Isoforma 2): Una endoproteasa de cisteína específica de glutamina derivada de la cebada (Hordeum vulgare). Se secreta naturalmente en el endospermo ácido de las semillas de cebada en germinación (Hordeum vulgare), donde sirve para digerir la hordeína, el análogo de la gliadina.
• ALV003 / Latiglutenasa: Un fármaco combinado en investigación. La latiglutenasa (ALV003) es un fármaco oral experimental compuesto por dos proteasas recombinantes: ALV001 y ALV002. ALV001 es una isoforma de endoproteasa B de cisteína, mientras que ALV002 es una endopeptidasa prolil.

2. Fuentes Naturales y Formas/Preparaciones Comunes

Las endopeptidasas producidas por diversas plantas, bacterias u hongos han sido estudiadas y han demostrado degradar en distinta medida los péptidos del gluten ricos en prolina/glutamina en los tractos gástrico e intestinal superior, "desintoxicando" así el gluten. Las fuentes biológicas naturales para las principales glutenasas estudiadas en la literatura son las siguientes:

• Aspergillus niger (hongo del moho negro): Fuente de AN-PEP, que fue originalmente desarrollada para desamargar hidrolizados de proteínas. En la industria cervecera, esta enzima se aplica principalmente para la prevención de la formación de turbidez.
• Aspergillus oryzae (moho koji): Fuente de DPP-IV de grado alimentario utilizada en la mayoría de los productos de suplementos comerciales.
• Carica papaya (papaya): El látex de papaya es una fuente de enzimas utilizadas en la industria alimentaria y la medicina. Desde hace tiempo se sabe que el extracto crudo digiere las proteínas del trigo ex vivo y reduce la inmunogenicidad del trigo en pacientes susceptibles. Contiene las proteasas papaína, quimopapaína y glutamina ciclotransferasa, así como la proteasa de cisteína caricaína [EC 3.4.22.30, también conocida como proteinasa omega de papaya], que en estudios clínicos previos ha demostrado eliminar las proteínas inmunorreactivas, produciendo un nivel reducido de respuesta inmune.
• Hordeum vulgare (cebada): Fuente de EP-B2. Se secreta naturalmente en el endospermo ácido de las semillas de cebada en germinación (Hordeum vulgare), donde sirve para digerir la hordeína, el análogo de la gliadina. La glutenasa EP-B2 tiene actividad óptima a pH bajo, es resistente a la pepsina pero se degrada a concentraciones fisiológicas de tripsina, y tiene buena especificidad para la secuencia QXP, que es abundante en el 33-mer, así como en otras secuencias inmunotóxicas del gluten.
• Fuentes microbianas (bacterias): La endopeptidasa 40 (E40), una novedosa glutenasa, fue descubierta como proteína secretada del actinomiceto del suelo Actinoallomurus A8, con una forma activa recombinante producida por Streptomyces lividans TK24. Además, se identificó un aislado bacteriano (2RA3) que mostró la mayor actividad de glutenasa mediante secuenciación del gen 16S rDNA, con una similitud del 99.1% con Chryseobacterium taeanense.
• Sphingomonas capsulata: ALV003 se fabrica como una mezcla de proteasa de cisteína obtenida de la cebada y PEP de Sphingomonas capsulata. Es capaz de degradar fragmentos de gluten inmunogénicos en el estómago.

Las preparaciones comerciales comunes de suplementos de glutenasa se formulan predominantemente como cápsulas o tabletas orales, tomadas con las comidas. Entre 14 productos de glutenasa estudiados, todos contenían proteasas; ocho contenían la exopeptidasa X-prolil DPP-IV, dos no especificaron el contenido de proteasas, y ocho no lograron especificar el nombre u origen de todas las proteasas. Once contenían carbohidrasas y lipasas, y tres contenían probióticos. Algunas preparaciones, como GluteGuard, usan recubrimiento entérico para dirigir la administración de la enzima al estómago. Cada tableta de GluteGuard contenía 18,000 unidades (U) de caricaína, una enzima natural derivada del fruto de la papaya (Carica papaya).

3. Uso Tradicional e Histórico

El término "glutenasa" es una acuñación científica moderna y no corresponde a ninguna preparación herbal o dietética tradicional específica. Sin embargo, las fuentes vegetales de las que se derivan ciertas enzimas glutenasa sí tienen historias documentadas de uso presente en la medicina tradicional.

Papaya (Carica papaya): El uso del látex de papaya y de la fruta de papaya verde como ayuda digestiva tiene un largo historial en la medicina tradicional en las regiones tropicales de Centroamérica y Sudamérica, África, y Asia del Sur y Sudeste, donde la planta es nativa y ampliamente cultivada. El látex crudo se aplicó históricamente de forma tópica para la curación de heridas y se ingería para facilitar la digestión de proteínas. La actividad proteolítica más amplia del látex crudo de papaya — incluida la de la papaína, la quimopapaína y la caricaína — se ha reconocido en la ciencia alimentaria durante más de un siglo, donde se ha utilizado en el enternecimiento de la carne y la clarificación de bebidas. El látex de papaya es una fuente de enzimas utilizadas en la industria alimentaria y la medicina. La identificación específica de la caricaína como una enzima distinta con propiedades antigluten es, sin embargo, un desarrollo de la bioquímica moderna.

Cebada (Hordeum vulgare): La cebada ha sido un grano básico en la agricultura durante miles de años, y la cebada germinada (malta) ha sido central en las tradiciones cerveceras de todo el mundo. Además de las enzimas microbianas, se sabe que una serie de proteasas endógenas de las semillas de cereales destruyen los epítopos inmunotóxicos del gluten. La germinación proporciona las enzimas hidrolíticas necesarias para modificar el grano y degradar proteínas de almacenamiento como las hordeínas. Aunque estas actividades hidrolíticas naturales no se explotaron específicamente para fines anticelíacos en las tradiciones históricas, la actividad enzimática de los granos malteados en la modificación de la estructura proteica es un fenómeno observado empíricamente desde hace mucho tiempo en la elaboración de cerveza.

El aislamiento y formulación deliberados de enzimas proteolíticas específicas como "glutenasas" — destinadas a mitigar el daño por la ingestión de gluten — es enteramente un producto de la investigación bioquímica y clínica de finales del siglo XX y principios del siglo XXI, sin paralelo documentado en sistemas terapéuticos premodernos.

4. El Problema del Gluten: Contexto Bioquímico

Para entender por qué existen las glutenasas y qué se supone que hacen, debe comprenderse la bioquímica del gluten. El gluten es un complejo de proteínas presente en la cebada, el trigo, el centeno y varias variedades de avena que desencadena la enfermedad celíaca en sujetos genéticamente predispuestos. El gluten es notoriamente difícil de digerir por las enzimas proteolíticas de los mamíferos, y por lo tanto los péptidos resistentes a la digestión ricos en prolina contienen múltiples epítopos inmunogénicos.

El gluten contiene grandes cantidades del aminoácido prolina. Las proteasas gastrointestinales humanas no aceptan la prolina en sus sitios de escisión, razón por la cual las proteínas del gluten permanecen en gran medida sin digerir. La inmunogenicidad del gluten en el trigo puede atribuirse principalmente a epítopos en fragmentos de gliadina α, γ y ω. Esta digestión incompleta da lugar a la persistencia de péptidos largos ricos en prolina y glutamina en el lumen intestinal — el más notable es el péptido inmunodominante "33-mer" de la gliadina α-2. Las enzimas de mamíferos no pueden descomponer eficazmente las secuencias proteicas ricas en prolina y glutamina, lo que resulta en una degradación incompleta del gluten en el lumen intestinal. Esto expone la mucosa intestinal a péptidos de gluten inmunogénicos, que en la enfermedad celíaca (EC) reactivarán la enfermedad y las células T específicas de gluten.

El modo de acción de estas enzimas se basa en estudios que han mostrado que la inmunogenicidad del gluten puede reducirse descomponiendo la proteína del gluten en péptidos más pequeños.

5. Componentes Clave y Compuestos Activos

5.1 AN-PEP (Endoproteasa Prolil de Aspergillus niger)

AN-PEP tiene actividad entre un pH de 2 y 8, con actividad óptima entre pH 4 y 5. No es degradada por la pepsina, permaneciendo así completamente funcional en el estómago. Degrada específicamente los epítopos del gluten al escindir detrás de residuos de prolina. AN-PEP escinde con éxito esos epítopos en péptidos más pequeños, no inmunogénicos, de ocho aminoácidos o menos.

5.2 DPP-IV (Dipeptidil Peptidasa IV)

La mayoría de los productos comerciales de glutenasa contienen la enzima fúngica DPP-IV, una dipeptidil peptidasa. DPP-IV tiene su óptimo de pH a un pH neutro, lo que sugiere que podría no ser muy efectiva en el ambiente de pH bajo del estómago. Además, DPP-IV solo libera dipéptidos que contienen prolina del extremo N-terminal y no tiene actividad de endoproteasa, de modo que los fragmentos de polipéptidos más grandes aún pueden contener actividad inmunogénica.

5.3 Caricaína (EC 3.4.22.30)

La caricaína escinde el extremo C-terminal de residuos de prolina. La caricaína escinde la gliadina purificada y la gliadina en harina de trigo integral, y desintoxica extractos de gliadina. En un ambiente similar al gástrico, exhibe resistencia relativa a la escisión por pepsina, así como actividad óptima a un pH de 3.0/37°C. Al incubarse con gluten, provoca la escisión de las fracciones α, γ, ω y de glutenina. Sin embargo, en presencia de tripsina/pH 8.0/37°C, la enzima es susceptible a la destrucción. Por lo tanto, puede ser efectiva solo en la digestión gástrica del gluten de trigo antes de que el bolo alimenticio llegue al intestino. Se reporta que la enzima caricaína (EC 3.4.22.30) tiene una amplia especificidad por los enlaces peptídicos, similar a la papaína (EC 3.4.22.2) y la quimopapaína (EC 3.4.22.6).

5.4 EP-B2 (Endoproteasa B de Cebada, Isoforma 2)

La glutenasa EP-B2 (endoproteasa B, isoforma 2) es una peptidasa específica de glutamina. Al ser una enzima proteasa de cisteína, tiene una tríada catalítica Cys-His-Asn en su sitio activo. El esprúe celíaco es una enfermedad inflamatoria del intestino delgado desencadenada por la ingestión de gluten dietético, una familia de proteínas ricas en glutamina y prolina que se encuentra en granos alimentarios comunes como el trigo, el centeno y la cebada. Una posible terapia para esta enfermedad de por vida anticipa el uso de una proteasa oral para desintoxicar el gluten in vivo. Estudios recientes han mostrado que EP-B2 (endoproteasa B, isoforma 2) de la cebada es un ejemplo prometedor de tal glutenasa, lo que justifica su producción a gran escala para estudios de seguridad animal y clínicos en humanos.

5.5 Componentes de ALV003 / Latiglutenasa

La latiglutenasa (ALV003) es un fármaco oral experimental compuesto por dos proteasas recombinantes: ALV001 y ALV002. ALV001 es una isoforma de endoproteasa B de cisteína, mientras que ALV002 es una endopeptidasa prolil. Estas enzimas trabajan sinérgicamente para descomponer péptidos de gluten inmunogénicos. Su mecanismo implica la acción secuencial de sus enzimas: ALV001 se dirige a secuencias específicas en los péptidos 31–43 y el 33-mer, descomponiéndolos en fragmentos más pequeños, mientras que ALV002 escinde enlaces prolina-glutamina, haciendo que los péptidos no sean inmunogénicos.

5.6 Nuevas Glutenasas Microbianas (Preclínicas)

E40 (Endopeptidasa 40) de Actinoallomurus es resistente a la pepsina y la tripsina, y activa en el rango de pH ácido de 3 a 6. E40 degrada eficientemente el 33-mer más inmunogénico, así como las proteínas de gliadina completas. La enzima PEP de Chryseobacterium taeanense exhibe especificidades de interés al dirigirse a dominios inmunogénicos del gluten.

6. Evidencia Científica por Área de Uso

6.1 Enfermedad Celíaca (EC): Protección de la Mucosa

La glutenasa con mejor evidencia en términos de ensayos clínicos para la enfermedad celíaca es ALV003 (Latiglutenasa). Los investigadores estudiaron la capacidad de ALV003, una mezcla de dos proteasas recombinantes específicas de gluten administradas por vía oral, para proteger a los pacientes con enfermedad celíaca de la lesión mucosa inducida por gluten en un ensayo de fase 2. Adultos con enfermedad celíaca confirmada por biopsia fueron asignados aleatoriamente a ALV003 (n=20) o placebo (n=21) junto con un desafío diario de gluten. Se recolectaron biopsias duodenales al inicio y después del desafío de gluten. Con base en este ensayo de fase 2, la glutenasa ALV003 parece atenuar la lesión de la mucosa del intestino delgado inducida por gluten en pacientes con enfermedad celíaca en el contexto de una dieta libre de gluten cotidiana que contiene hasta 2 g de gluten diariamente.

Un estudio de fase 1 anterior evaluó la seguridad y la actividad. ALV003 es una mezcla de dos proteasas que degrada el gluten y estaba en desarrollo clínico como terapia oral para pacientes con enfermedad celíaca. La seguridad, tolerabilidad y actividad de ALV003 se evaluaron en dos ensayos clínicos de fase 1. En el estudio 1 (N=28) el fármaco del estudio se administró en estado de ayuno; en el estudio 2 (N=53) el fármaco del estudio se administró junto con una comida que contenía gluten. Ambos estudios fueron de dosis única, simple ciego, controlados con placebo y de tipo cruzado. ALV003 se dosificó en niveles de dosis escalonados por cohorte (100, 300, 900 y 1,800 mg).

ALV003 ha demostrado seguridad en estudios clínicos, sin reacciones adversas significativas reportadas, incluso a dosis tan altas como 1800 mg. Los pacientes también mostraron mejoras en los síntomas y la calidad de vida. La investigación indica que la Latiglutenasa protege la mucosa intestinal, reduce los niveles de péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en la orina, y alivia los síntomas.

Un estudio anterior más pequeño de desafío inmunológico in vivo examinó la respuesta inmune: Veinte pacientes con enfermedad celíaca fueron asignados aleatoriamente a ingerir una comida grande con gluten (16 g diarios durante 3 días) pretratada con ALV003 (n=10) o placebo (n=10). Se observó una respuesta ELISpot significativa a la gliadina o al 33-mer en 6 de 10 pacientes que consumieron gluten tratado con placebo y en 0 de 10 que consumieron gluten pretratado con ALV003 (p=0.011). Los síntomas típicamente asociados con la ingestión de gluten ocurrieron en ambos grupos y no se redujeron significativamente con el pretratamiento con ALV003.

Una revisión publicada caracterizó la evidencia general como que muestra que los ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo, enfocados en ALV003 mostraron un beneficio significativo pero limitado para los pacientes con enfermedad celíaca que ya cumplían con una dieta libre de gluten. Otros estudios que abordan otros mecanismos inmunes que pueden desempeñar un papel en la patogénesis no han sido tan positivos. Se necesitan investigaciones adicionales, particularmente a largo plazo, en otras poblaciones más grandes y heterogéneas.

6.2 Degradación del Gluten en el Estómago: Evidencia Clínica de AN-PEP

AN-PEP ha sido evaluada en estudios humanos por su capacidad para degradar el gluten dentro del estómago antes de que llegue al duodeno. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de tipo cruzado, 12 voluntarios sanos asistieron a cuatro días de prueba. Se administró en el estómago una comida líquida baja o alta en calorías (4 g de gluten) con AN-PEP o placebo. AN-PEP mejoró significativamente la digestión de gluten en el estómago de voluntarios sanos. El aumento de la densidad calórica prolongó el tiempo de permanencia gástrica de la comida. Dado que AN-PEP ya degradaba la mayor parte del gluten de las comidas bajas en calorías, no se observó ningún efecto incremental al aumentar la densidad calórica de la comida.

Un estudio posterior examinó AN-PEP en un contexto más fisiológico, de comida real. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de tipo cruzado, 18 sujetos sensibles al gluten consumieron una papilla que contenía 0.5 g de gluten junto con dos tabletas que contenían una dosis alta o baja de AN-PEP, o placebo. Se tomaron muestras del contenido gástrico y duodenal durante 180 minutos, y se calcularon las áreas bajo la curva de las concentraciones de gluten. En el duodeno, los niveles de gluten se redujeron de 14.1 (8.3–124.7) en el placebo a 6.3 (3.5–19.8, p=0.019) en la dosis alta y a 7.4 μg × min/ml en la dosis baja (3.8–12.0, p=0.015). Así, incluso en un entorno de comida fisiológica, AN-PEP degradó significativamente la mayor parte del gluten en el estómago antes de que entrara al duodeno.

También utilizando un modelo gastrointestinal in vitro: AN-PEP aceleró la degradación del gluten en el compartimento gástrico hasta tal punto que apenas ningún gluten llegó al compartimento duodenal.

A pesar de estos hallazgos, una revisión crítica señaló una limitación clave: AN-PEP degrada las proteínas del gluten bajo condiciones ácidas in vitro y parecía calificar como un suplemento oral para reducir la exposición al gluten en pacientes. Sin embargo, no se ha demostrado que las glutenasas actualmente comercializadas como suplementos dietéticos, incluida AN-PEP, degraden el gluten suficientemente in vivo, y por lo tanto no se deben recomendar como suplemento.

6.3 Caricaína (GluteGuard) en la Enfermedad Celíaca y la Dermatitis Herpetiforme

Los estudios clínicos han mostrado que los suplementos de caricaína reducen los síntomas inducidos por gluten. Hay dos estudios clave aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, primero en pacientes con dermatitis herpetiforme y segundo en celíacos.

En el estudio de dermatitis herpetiforme: Los pacientes fueron desafiados con 6 g de gluten diarios durante 14 días. Diez sujetos recibieron un placebo y 10 sujetos recibieron GluteGuard antes de cada desafío de gluten. El tamaño de la lesión cutánea se redujo significativamente con el tratamiento.

En el estudio de enfermedad celíaca: Se realizó un ensayo aleatorizado controlado con placebo en 20 pacientes con EC en remisión clínica. Los pacientes se dividieron en un grupo de 14 que recibieron GluteGuard y un grupo de 6 que recibieron placebo diariamente. Seis pacientes fueron asignados al grupo placebo y 14 al grupo de caricaína que recibió GluteGuard. Todos los sujetos recibieron 1 g de gluten diariamente durante 45 días. Cuatro de los sujetos con placebo abandonaron el estudio debido a síntomas graves. El tratamiento protegió significativamente contra los síntomas inducidos por gluten.

En este ECA, tras la coadministración de caricaína con 1 g de gluten diariamente a 20 pacientes con EC en remisión, los pacientes no presentaron empeoramiento de las puntuaciones de síntomas ni de la histopatología. Sin embargo, estos ensayos tuvieron tamaños de muestra pequeños y fueron financiados en parte por el fabricante, lo que representa limitaciones importantes en la solidez de las conclusiones.

6.4 Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC): Combinaciones de Enzimas

Un pequeño estudio clínico evaluó un suplemento de enzimas combinadas en SGNC. Se realizó un ensayo clínico simple ciego, de tipo cruzado, utilizando un desafío de gluten con una mezcla de enzimas o placebo. La mezcla de enzimas contenía peptidasa, proteasa semi-alcalina, deuterolisina y proteasa de cisteína derivadas de Aspergillus oryzae, Aspergillus melleus, Penicillium citrinum y Carica papaya L., respectivamente. La administración de la mezcla de enzimas disminuyó significativamente el cambio en la puntuación del cuestionario de síntomas antes y después del desafío de gluten, en comparación con la administración de placebo, en pacientes con SGNC, sin eventos adversos. En particular, los cambios en la puntuación de la sensación de evacuación incompleta inducida por gluten y los dolores de cabeza mejoraron significativamente. Este estudio está limitado por su diseño simple ciego y su pequeña población de pacientes.

6.5 Eficacia Comparativa In Vitro de Suplementos Comerciales

Los suplementos que contienen endopeptidasas pueden digerir el gluten y reducir el impacto en sujetos celíacos y sensibles al gluten que consumen gluten inadvertidamente. Los investigadores estudiaron la tasa relativa de desaparición de epítopos relevantes para la enfermedad celíaca en extractos de nueve suplementos comerciales, utilizando dos ELISA competitivos. Todos los epítopos son destruidos por escisión después de los aminoácidos P y Q. Se midieron las tasas a pH 3.5 y pH 7.0. Estos experimentos se diseñaron para medir tasas relativas de digestión de epítopos, no para imitar la digestión in vivo. Los suplementos probados incluyeron GluteGuard, GlutenBlock, GliadinX, GlutnGo, GlutenRescue, Eat E-Z Gluten+, Glutenease, Glutezyme y Gluten Digest. Los resultados de estudios clínicos previos sugieren que el suplemento que contiene caricaína (GluteGuard) puede ser un complemento útil a una dieta libre de gluten como medio para proteger a quienes tienen EC y otras sensibilidades al gluten de la contaminación dietética inadvertida por gluten.

6.6 Cebada EP-B2: Evidencia Animal Preclínica

EP-B2 demostró capacidad in vivo como proteasa digestora de gluten para acelerar la descomposición de una comida sólida rica en gluten. La forma proenzima de la endoproteasa B, isoforma 2 de Hordeum vulgare (EP-B2), se administró por vía oral a ratas adultas junto con una comida sólida que contenía 1 g de gluten. La digestión del gluten en el estómago y el intestino delgado se monitoreó en función de la dosis de enzima y el tiempo mediante cromatografía líquida de alta resolución y espectrometría de masas. EP-B2 fue notablemente eficaz digiriendo el gluten en el estómago de la rata de manera dependiente de la dosis y el tiempo. A una dosis de 1:25 EP-B2/gluten, la concentración gástrica del péptido gliadínico 33-mer altamente inmunogénico se redujo en más de 50 veces dentro de 90 min sin signos manifiestos de toxicidad. No se han publicado ensayos clínicos en humanos de EP-B2 aislado como suplemento; esta evidencia permanece a nivel animal (preclínico).

6.7 Resumen de la Fortaleza de la Evidencia

En general, el campo de la suplementación con glutenasa permanece en una etapa temprana. Los estudios clínicos que investigan el efecto de las glutenasas sobre los síntomas y biomarcadores en pacientes con EC no son, desafortunadamente, tan sencillos como podría parecer. No todas las enzimas prometedoras se han probado in vivo. Estudios in vitro previos han demostrado que algunas glutenasas son eficientes catalizando la digestión de las proteínas del gluten en condiciones ácidas, reportando degradación de hasta el 70–99% de la carga de proteína de gluten. Sin embargo, la eficiencia in vitro no se traduce de manera confiable en resultados clínicos in vivo. El uso de enzimas degradadoras de gluten no puede recomendarse en general para el tratamiento de la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten o al trigo no celíaca.

7. Sistemas Corporales y Áreas de Salud

La actividad e investigación de las glutenasas se concentran en los siguientes sistemas corporales y áreas de enfermedad:

• Sistema gastrointestinal / mucosa del intestino delgado: El objetivo principal. La patología de la enfermedad celíaca se centra en la atrofia de las vellosidades, la hiperplasia de las criptas y la linfocitosis intraepitelial en la mucosa del intestino delgado, desencadenadas por péptidos de gluten inmunogénicos. Las glutenasas están destinadas a evitar que estos péptidos lleguen intactos al duodeno y al yeyuno.
• Sistema inmune / respuestas de células T: El modo de acción de estas enzimas se basa en estudios que han mostrado que la inmunogenicidad del gluten puede reducirse descomponiendo la proteína del gluten en péptidos más pequeños. Se demostró que ALV003 reduce las respuestas de ELISpot de IFN-γ de células T periféricas en pacientes celíacos, lo que indica atenuación de la activación inmune específica del antígeno.
• Piel (dermatitis herpetiforme): Se han realizado dos estudios clave aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, en pacientes con dermatitis herpetiforme y celíacos, respectivamente. La dermatitis herpetiforme (DH) es una manifestación cutánea ampollosa de la enfermedad celíaca, y se encontró que la suplementación con caricaína reducía el tamaño de la lesión cutánea en un estudio clínico de desafío.
• Síntomas gastrointestinales funcionales en la SGNC: Se han estudiado mezclas enzimáticas de glutenasa para el beneficio sintomático en la sensibilidad al gluten no celíaca, con un pequeño ensayo clínico positivo a pequeña escala.

8. Formas de Dosificación y Dosis Reportadas en Estudios

Las dosis se reportan aquí solo como aparecen en la literatura clínica y preclínica publicada:

• ALV003 (Latiglutenasa) — Fase 1: ALV003 se dosificó en niveles de dosis escalonados por cohorte (100, 300, 900 y 1,800 mg) y se aspiraron muestras gástricas utilizando una sonda nasogástrica.
• ALV003 (Latiglutenasa) — Fase 2: El contexto del ensayo de fase 2 involucró una dieta libre de gluten cotidiana que contenía hasta 2 g de gluten diariamente, con ALV003 administrado diariamente en el momento de la ingestión de gluten. En el ensayo de fase 2b NCT01917630, se evaluaron diferentes dosis de ALV003 durante 12 semanas.
• AN-PEP (Estudio en Voluntarios Sanos): En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de tipo cruzado, con 12 voluntarios sanos, se administró en el estómago una comida líquida que contenía 4 g de gluten con AN-PEP o placebo.
• AN-PEP (Estudio en Sujetos Sensibles al Gluten): 18 sujetos sensibles al gluten consumieron una papilla que contenía 0.5 g de gluten junto con dos tabletas que contenían una dosis alta o baja de AN-PEP, o placebo. En el estómago, los niveles de gluten se redujeron de 176.9 (mediana, rango interquartil 73.5–357.8) a 22.0 (10.6–50.8, p=0.001) en la dosis alta y a 25.4 μg × min/ml (16.4–43.7, p=0.001) en la dosis baja.
• Caricaína / GluteGuard (estudio de EC): Cada tableta de GluteGuard contenía 18,000 U de caricaína. Catorce pacientes recibieron GluteGuard, mientras que todos los sujetos recibieron 1 g de gluten diariamente durante 45 días.
• Caricaína (estudio de DH): Los pacientes fueron desafiados con 6 g de gluten diarios durante 14 días.
• EP-B2 (modelo en rata): La forma proenzima de EP-B2 se administró por vía oral a ratas adultas junto con una comida sólida que contenía 1 g de gluten, en una proporción de 1:25 (enzima:gluten en masa).
• Suplementos comerciales de DPP-IV: No existe un estándar de dosificación universal basado en evidencia para los productos digestivos etiquetados como DPP-IV. Las etiquetas confiables especifican unidades de actividad en lugar de miligramos. En el mercado, se pueden encontrar desde cientos hasta unos pocos miles de unidades de DPP-IV por cápsula.

9. Consideraciones de Seguridad e Interacciones

9.1 Contenido de Alérgenos e Ingredientes No Declarados

Entre 14 productos de glutenasa disponibles comercialmente, dos no declararon el contenido de proteasas, y ocho no lograron especificar el nombre u origen de todas las proteasas. Uno declaró trigo y leche como alérgenos, dos contenían productos herbales (tipo no especificado), y uno contenía Carica papaya. La presencia de trigo como alérgeno declarado en un producto estudiado por investigadores del Celiac Disease Center de la Universidad de Columbia es una preocupación de seguridad significativa para las personas con enfermedad celíaca.

9.2 Riesgo de Falta de Adherencia Dietética

Una preocupación de seguridad importante identificada por los investigadores es conductual más que bioquímica. Existen glutenasas disponibles comercializadas como suplementos dietéticos que no han demostrado digerir los epítopos tóxicos del gluten. Existe la posibilidad de que los pacientes con enfermedad celíaca — para quienes la dieta libre de gluten es el único tratamiento establecido — creen incorrectamente que los productos de glutenasa de venta libre ofrecen protección suficiente para permitir la ingestión deliberada de gluten. Estos productos tienen evidencia mínima publicada de eficacia y en realidad podrían ser peligrosos para los pacientes con EC que los toman.

9.3 Estabilidad In Vivo y Ambiente Ácido

La inestabilidad estructural de las enzimas degradadoras de gluten en el tracto digestivo y la autodegradación de las enzimas son desafíos importantes para la aplicación terapéutica de estas enzimas. Debido a la naturaleza proteica de las enzimas, están sujetas a inactivación y/o digestión en el tracto gastrointestinal por el ácido gástrico y bajo condiciones proteolíticas. Como consecuencia, estas enzimas pueden no lograr degradar e inactivar eficazmente el gluten antes de que llegue al intestino delgado, el sitio donde el gluten induce respuestas inflamatorias de células T que conducen a la EC.

9.4 Limitaciones de los Productos con DPP-IV

A menudo, la capacidad de degradación de gluten de los productos enzimáticos comercialmente disponibles no ha sido probada, o alternativamente ha demostrado ser bastante baja. La enzima fúngica comúnmente utilizada, DPP-IV, una dipeptidil peptidasa, no está activa a un pH bajo y, por lo tanto, no es muy eficaz en un ambiente gástrico ácido. DPP-IV, una amino-exopeptidasa X-Pro de Aspergillus oryzae, es inactiva a un pH gástrico de 3.5, pero tiene actividad óptima a un pH intestinal de 7.0. DPP-IV fue resistente a la pepsina y solo libera dipéptidos que contienen prolina del extremo N-terminal. Esto significa que no puede escindir secuencias internas más grandes y deja potencialmente intactos remanentes peptídicos inmunogénicos.

9.5 Situación Regulatoria

Las declaraciones de exención de responsabilidad en los productos de glutenasa disponibles comercialmente incluyeron lenguaje que establece que no han sido evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) y que los productos no están destinados a diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad. Los investigadores de la Universidad de Columbia solicitaron una mayor supervisión de la FDA sobre los suplementos y alentaron a los médicos que tratan a personas con enfermedad celíaca a preguntar a los pacientes si los están tomando, particularmente dado que los pacientes obtienen cada vez más información médica de Internet.

9.6 Consideraciones Específicas de la Caricaína

En presencia de tripsina/pH 8.0/37°C, la caricaína es susceptible a la destrucción. Por lo tanto, puede ser efectiva solo en la digestión gástrica del gluten de trigo antes de que el bolo alimenticio llegue al intestino. Esto significa que las formulaciones de administración entérica y el momento de la ingestión son variables críticas, y que la protección más allá del compartimento estomacal puede ser incompleta.

9.7 Señal de Seguridad de ALV003

En el ensayo de fase 1 de ALV003, a través de niveles de dosis de 100 a 1,800 mg, ALV003 demostró seguridad en estudios clínicos, sin reacciones adversas significativas reportadas, incluso a dosis tan altas como 1800 mg. Sin embargo, debe señalarse que ALV003 / Latiglutenasa es un fármaco en investigación, no un suplemento dietético autorizado, y su perfil de seguridad se evaluó bajo condiciones rigurosas de ensayo clínico con monitoreo confirmado por biopsia.

9.8 Precaución General Regulatoria y de Evidencia

El uso de enzimas degradadoras de gluten no puede recomendarse en general para el tratamiento de la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten o al trigo no celíaca. En la actualidad, las enzimas disponibles comercialmente se comercializan como ayudas digestivas. La brecha entre los datos de eficacia in vitro y el beneficio clínico in vivo confirmado sigue siendo una limitación central de toda la categoría de suplementos de glutenasa.

Referencias

• Krishnareddy S, et al. Commercially available glutenases: a potential hazard in coeliac disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2017;10(6):473–481. PMC5424869
• Tack GJ, et al. Gluten Degrading Enzymes for Treatment of Celiac Disease. Nutrients. 2020;12(7):2095. PMC7400306
• Lombardi E, et al. E40, a novel microbial protease efficiently detoxifying gluten proteins, for the dietary management of gluten intolerance. Scientific Reports. 2019;9(1):13147. PMC6739405
• Caminero A, et al. A new microbial gluten-degrading prolyl endopeptidase: Potential application in celiac disease to reduce gluten immunogenic peptides. PLOS One. 2019;14(6):e0218346. PMC6597064
• Lähdeaho ML, et al. Glutenase ALV003 attenuates gluten-induced mucosal injury in patients with celiac disease. Gastroenterology. 2014;146(7):1649–1658. PMID: 24583059
• Tye-Din JA, et al. Safety, tolerability, and activity of ALV003: results from two phase 1 single, escalating-dose clinical trials. Clinical Immunology. 2011;138(2):217–224. PMID: 21948339
• Tye-Din JA, et al. The effects of ALV003 pre-digestion of gluten on immune response and symptoms in celiac disease in vivo. Clinical Immunology. 2010;134(3):289–295. PMID: 19942485
• König J, et al. Randomized clinical trial: Effective gluten degradation by Aspergillus niger-derived enzyme in a complex meal setting. Scientific Reports. 2017;7(1):13100. PMC5638938
• Salden BN, et al. Randomised clinical study: Aspergillus niger-derived enzyme digests gluten in the stomach of healthy volunteers. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2015;42(3):273–285.
• Mitea C, et al. Efficient degradation of gluten by a prolyl endoprotease in a gastrointestinal model: implications for coeliac disease. Gut. 2008;57(1):25–32. PMID: 17494108
• Caminero A, Verdu EF. Is an enzyme supplement for celiac disease finally on the cards? Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 2018;12(6):545–547.
• Tanner GJ. Relative Rates of Gluten Digestion by Nine Commercial Dietary Digestive Supplements. Frontiers in Nutrition. 2021;8:784850. PMC8688929
• Skovbjerg H, et al. The Effect of Enzyme Supplementation on Symptoms and Duodenal Histology in Celiac Patients. International Journal of Celiac Disease. 2016;4(2):40–47.
• Ido H, et al. Combination of Gluten-Digesting Enzymes Improved Symptoms of Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Randomized Single-blind, Placebo-controlled Crossover Study. Clinical and Translational Gastroenterology. 2018;9(9):181. PMC6143542
• Poddighe D, Marseglia GL. Evolving Therapy for Celiac Disease. Frontiers in Pediatrics. 2019;7:193. PMC6530343
• Tanner GJ, et al. Digestibility of wheat alpha-amylase/trypsin inhibitors using a caricain digestive supplement. Frontiers in Nutrition. 2022;9:977206. PMC9399795
• Gass J, et al. Effect of Barley Endoprotease EP-B2 on Gluten Digestion in the Intact Rat. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2006;318(3):1178–1186.
• Siegel M, et al. A scaleable manufacturing process for pro-EP-B2, a cysteine protease from barley indicated for celiac sprue. Biotechnology and Bioengineering. 2007;98(2):447–460. PMID: 17385743
• Cristofori F, et al. New therapies in celiac disease. United European Gastroenterology Journal. 2025. PMC11970589
• Siegel M, et al. A Food-Grade Enzyme Preparation with Modest Gluten Detoxification Properties. PLOS One. 2009;4(7):e6313. PMC2708912
• Comino I, et al. Effect of Aspergillus niger prolyl endopeptidase in patients with celiac disease on a long-term gluten-free diet. World Journal of Gastroenterology. 2024;30(11):1545.
• Freeman HJ. Emerging drugs for celiac disease. Expert Opinion on Emerging Drugs. 2015;20(1):129–135. PMID: 25494908