levadura roja

Arroz de levadura roja (Monascus purpureus): Una referencia integral

1. Identidad, nomenclatura y fuente natural

El arroz de levadura roja (RYR, por sus siglas en inglés) es una medicina folclórica tradicional china producida mediante la fermentación de granos de arroz cocido con un moho de la familia Monascaceae, Monascus purpureus. Es un arroz fermentado de color rojo púrpura brillante utilizado como suplemento dietético, y ese color rojo púrpura proviene del moho Monascus purpureus.

El producto se conoce con numerosos nombres en distintas culturas. En chino, se representa como 红曲米 (simplificado) o 紅麴米 (tradicional), pinyin: hóng qū mǐ (literalmente "arroz de levadura roja"); en japonés se conoce como beni kōji o akakoji; también se le llama arroz fermentado rojo, arroz kójico rojo, arroz koji rojo, anka o ang-kak. El extracto patentado Xuezhikang (血脂康) es un extracto parcial de RYR ampliamente estudiado. La formulación original de Cholestin que contiene RYR aún está disponible como suplemento alimenticio en Asia, Nueva Zelanda y Sudáfrica, mientras que Xuezhikang se vende como suplemento dietético en China; LipoCol Forte, con constituyentes similares a los de Xuezhikang, está aprobado como medicamento en Taiwán.

Producción y preparaciones habituales

El arroz de levadura roja se produce cultivando la especie de moho Monascus purpureus sobre arroz durante 3 a 6 días a temperatura ambiente. Los granos de arroz adquieren un color rojo brillante en el núcleo y rojo púrpura en el exterior. El arroz completamente cultivado se vende luego como grano seco, o se cocina y pasteuriza para venderse como pasta húmeda (conocida como hongzhao), o se seca y pulveriza.

Monascus purpureus se utiliza tradicionalmente para elaborar vinagre de arroz rojo, pato pekinés y vino de arroz coreano. También se ha empleado para colorear una amplia variedad de productos alimenticios, incluidos el tofu encurtido, el vinagre de arroz rojo, el char siu, el pato pekinés y las pastelerías chinas que requieren colorante alimentario rojo. Asimismo, se utiliza tradicionalmente en la producción de varios tipos de huangjiu chino (jiu de Shaoxing), sake japonés y vino de arroz coreano, aportando un color rojizo a estos vinos.

En el comercio moderno, el arroz de levadura roja es una medicina tradicional china y un suplemento alimenticio popular en países del este de Asia como China, Japón, Corea y Tailandia. Las formas de suplemento incluyen cápsulas, tabletas y polvos estandarizados.

2. Uso tradicional e histórico

Orígenes y contexto cultural

El uso del arroz de levadura roja en China se documentó por primera vez durante la dinastía Tang en el año 800 d. C. Se ha utilizado para elaborar vino de arroz, como conservante alimentario para mantener el color y el sabor del pescado y la carne, y por sus propiedades medicinales.

Una descripción completa y detallada de su fabricación se encuentra en la antigua farmacopea china Ben Cao Gang Mu-Dan Shi Bu Yi, publicada durante la dinastía Ming (1368–1644). En este texto, el arroz de levadura roja se caracteriza como suave y útil para mejorar la circulación sanguínea. El arroz de levadura roja también se describe en la farmacopea china Ben Cao Gang Mu, de Li Shizhen, compilada alrededor de 1590. Las recomendaciones de ese texto eran tomarlo internamente para vigorizar el cuerpo, ayudar a la digestión y revitalizar la sangre.

Indicaciones tradicionales

El RYR se ha utilizado durante mucho tiempo para tratar la estasis de la circulación sanguínea, la indigestión, la diarrea y la debilidad de las extremidades en los países del este de Asia. En la medicina tradicional china (MTC), el arroz de levadura roja se considera de naturaleza suave, ligeramente dulce y no tóxico. Se cree que actúa sobre los meridianos del hígado, el bazo y el intestino grueso. El arroz de levadura roja se usaba comúnmente para tratar afecciones como la indigestión, la diarrea, la fatiga y la debilidad de las extremidades, y en ocasiones se recomendaba como parte de la dieta para personas con dolencias relacionadas con el corazón.

En la MTC, se cree que el arroz de levadura roja tiene funciones de promover la circulación sanguínea, resolver la estasis, fortalecer el bazo y favorecer la digestión. Se prescribía a menudo a personas con mala digestión o a quienes habían sufrido estasis sanguínea a causa de lesiones.

Redescubrimiento moderno

Un uso de la era moderna como suplemento dietético se desarrolló a fines de la década de 1970, después de que los investigadores estuvieran aislando lovastatina de Aspergillus y monacolinas de Monascus, este último el mismo hongo utilizado para elaborar el arroz de levadura roja. El análisis químico pronto demostró que la lovastatina y la monacolina K eran idénticas. La lovastatina se convirtió en el fármaco de venta con receta patentado Mevacor. La monacolina K, un metabolito de Monascus sp., fue identificada y se demostró que reducía significativamente los niveles séricos de colesterol por el académico japonés, el profesor Endo, en la década de 1970.

3. Composición química y constituyentes clave

Se han aislado más de 101 constituyentes químicos del RYR, compuestos principalmente por monacolinas, pigmentos, ácidos orgánicos, esteroles, derivados de decalina, flavonoides, polisacáridos y otros compuestos.

Monacolinas

El RYR contiene azúcares (25% a 73%, principalmente almidón), proteínas (14% a 31%), agua (2% a 7%), ácidos grasos (1% a 5%), pigmentos, esteroles e isoflavonas. Durante el proceso de fermentación, la levadura enriquece el arroz con policétidos que tienen una acción hipocolesterolemiante clínicamente detectable: las monacolinas. Generalmente, la concentración de monacolina en los suplementos dietéticos de RYR llega hasta el 1.9%. Dependiendo de las condiciones de la fermentación de la levadura y de la cepa utilizada, se han identificado hasta la fecha varios tipos de monacolinas, incluidas la compactina y las monacolinas M, L, J y X, así como el subtipo monacolina K, que es estructuralmente idéntico a la lovastatina y, en consecuencia, se usa como marcador de la pureza del producto.

Los efectos hipocolesterolemiantes se deben a la presencia de monacolina K, que a menudo se encuentra como una mezcla de la lactona de monacolina K (MK) y el ácido hidroxi de monacolina K (MKA). La MK es estructuralmente similar al medicamento hipocolesterolemiante lovastatina.

Pigmentos

Se han identificado diferentes pigmentos en Monascus, como la ankaflavina y la monascina (amarillos), la rubropunctatina y la monascorubrina (naranjas), y la rubropunctamina y la monascorubramina (púrpuras). Existe evidencia que indica que los pigmentos presentes en el RYR tienen actividades hipolipemiantes, anticancerígenas, antifatiga y antiinflamatorias, por lo que la presencia de pigmentos puede ser un indicador crítico de la calidad del extracto.

Otros compuestos bioactivos

La investigación fitoquímica de especies de Monascus ha permitido el aislamiento e identificación de azafilonas (pigmentos amarillos, naranjas y rojos), monacolinas, flavonoides, ácidos grasos, ácidos orgánicos, ácido dimerúmico y ácido gamma-aminobutírico (GABA). Además del almidón de arroz, proteínas, fibra, esteroles y ácidos grasos, el arroz de levadura roja contiene numerosos constituyentes activos, incluidos la monacolina K, la dihidromonacolina y las monacolinas I a VI.

4. Mecanismos de acción

Inhibición de la HMG-CoA reductasa

El principal mecanismo de acción hipocolesterolemiante del RYR se debe a la capacidad de las monacolinas de inhibir de forma reversible la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima clave en la vía de síntesis del colesterol, la misma enzima que inhiben —de manera más potente— las estatinas. Los investigadores han determinado que la monacolina K inhibe la producción de colesterol al detener la acción de esta enzima clave en el hígado, responsable de la fabricación de colesterol. El fármaco lovastatina (Mevacor®) actúa de manera similar.

Mecanismos adicionales relevantes para los lípidos

Se sabe que el RYR contiene al menos nueve estatinas diferentes, así como fitoesteroles, por lo que disminuye tanto la síntesis corporal de colesterol como su absorción intestinal.

La asociación del RYR con otros compuestos bioactivos con diferentes mecanismos de acción puede resultar funcional para incrementar el efecto hipocolesterolemiante: el RYR, al inhibir la HMG-CoA reductasa, se ha combinado con frecuencia con sustancias que reducen la absorción intestinal de lípidos (fibras solubles, glucomanano, esteroles vegetales, probióticos) o que aumentan la captación hepática de colesterol e inducen la excreción de LDL-C mediante el metabolismo biliar (berberina, proteínas de soya, extractos de alcachofa).

Mecanismos mediados por pigmentos

La evaluación de la bioactividad de derivados azafilonoides aislados del RYR indicó que estos compuestos poseen actividades antiinflamatorias con relaciones dependientes de la dosis en la producción de óxido nítrico inducida por lipopolisacárido, y también mostraron efectos antiproliferativos moderados frente a líneas celulares de carcinoma de laringe humano (HEp-2) y adenocarcinoma de colon humano (WiDr) in vitro.

Una estatina, la monacolina L, y un pigmento rojo, la rubropunctatina, del RYR mostraron efectos inhibitorios muy fuertes sobre la proliferación de células cancerosas in vitro; la rubropunctatina fue comparable a los medicamentos anticancerígenos cis-platino y taxol en cuanto a valores de IC₅₀. La monacolina L y la rubropunctatina ejercieron su actividad anticancerígena a través de efectos inhibitorios de la telomerasa. Estos hallazgos provienen únicamente de estudios in vitro y no se han confirmado en ensayos clínicos en humanos.

5. Evidencia científica por área de uso

5.1 Dislipidemia y reducción del colesterol

Esta es el área con el cuerpo de evidencia clínica humana más sólido y consistente para el RYR.

Metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA):

Una revisión sistemática y metaanálisis (que abarcó ensayos clínicos desde enero de 2012 hasta mayo de 2022, centrado estrictamente en ensayos clínicos que examinaban la asociación entre el consumo de extracto de RYR y los parámetros lipídicos en humanos) identificó catorce ensayos clínicos doble ciego. Las intervenciones duraron de 4 a 24 semanas. El consumo de extracto de RYR redujo de manera estadísticamente significativa el colesterol total (reducción absoluta media: 37.43 mg/dL; intervalo de confianza [IC] del 95%: −47.08, −27.79) y el LDL-C (reducción absoluta media: 35.82 mg/dL; IC del 95%: −43.36, −28.29), pero no el colesterol HDL, los triglicéridos ni las apolipoproteínas A-I y B. Los autores concluyeron que la evidencia actual es insuficiente para establecer un consenso respecto a la eficacia y seguridad de la suplementación con extracto de RYR en personas con hipercolesterolemia.

Una revisión sistemática y metaanálisis independiente sobre la eficacia y seguridad del extracto de arroz de levadura roja para la reducción del riesgo cardiovascular analizó 20 ensayos aleatorizados en 6,663 pacientes. La reducción de LDL descontando el placebo fue de 0.68 a 1.44 mmol/L, con una estimación agrupada de −1.02 mmol/L (IC del 95% −1.20; −0.83). El efecto del RYR sobre el LDL no fue estadísticamente diferente al de la terapia con estatinas (0.03 mmol/L [−0.36; 0.41]). El diseño y el reporte de eventos adversos fueron, en la mayoría de los estudios, insuficientes para emitir un juicio firme sobre la seguridad del extracto de arroz de levadura roja.

Dosis utilizadas en ensayos clínicos: Las dosis de RYR utilizadas en los ensayos clínicos variaron, desde 1,200 hasta 4,800 mg/día, y contenían desde 4.8 hasta 24 mg de monacolina K.

5.2 Resultados cardiovasculares: el ensayo CCSPS

La evidencia más importante respecto a criterios de valoración cardiovasculares duros proviene de un único estudio chino de gran tamaño. El desarrollo clínico de Xuezhikang ha incluido ensayos controlados aleatorizados a gran escala, siendo el más destacado el China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS), un ensayo multicéntrico que involucró a casi 5,000 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

El CCSPS (4,870 pacientes, seguimiento de 4 años), un ensayo de prevención secundaria que utilizó Xuezhikang, una preparación comercial de arroz de levadura roja, produjo una reducción del 46% en el infarto de miocardio no fatal y la muerte coronaria.

En metaanálisis, el extracto de RYR a 1,200 mg/día redujo el IM no fatal (razón de riesgo [RR] = 0.42, IC del 95% 0.34 a 0.52), la revascularización (RR = 0.58, IC del 95% 0.48 a 0.71) y la muerte súbita (RR = 0.71, IC del 95% 0.53 a 0.94). El extracto de RYR también redujo el LDL (diferencia de medias ponderada [DMP] = −20.70 mg/dL, IC del 95% −24.51 a −16.90), el CT (DMP = −26.61 mg/dL, IC del 95% −31.65 a −21.58), los TG (DMP = −24.69 mg/dL, IC del 95% −34.36 a −15.03) y aumentó los niveles de HDL (DMP = 2.71 mg/dL, IC del 95% 1.24 a 4.17). Este metaanálisis indicó que el extracto de RYR en pacientes con IM e hipercolesterolemia límite se asocia con mejores resultados cardiovasculares y perfiles lipídicos.

Nota sobre la solidez de la evidencia: El CCSPS y sus análisis de subgrupos son ampliamente citados, pero el ensayo se llevó a cabo en una única población étnica (china), utilizó una preparación patentada específica (Xuezhikang), y la calidad del reporte de seguridad fue considerada insuficiente por algunos revisores. Los resultados pueden no ser plenamente generalizables a poblaciones occidentales u otros productos de RYR.

5.3 Pacientes con intolerancia a estatinas

Un ensayo controlado aleatorizado evaluó la eficacia y tolerabilidad del arroz de levadura roja y el cambio terapéutico en el estilo de vida en pacientes que no pueden tolerar la terapia con estatinas, realizado en una consulta cardiológica comunitaria. Se inscribieron 62 pacientes con dislipidemia y antecedentes de suspensión de la terapia con estatinas debido a mialgias. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir arroz de levadura roja 1,800 mg (31 pacientes) o placebo (31 pacientes) dos veces al día durante 24 semanas. Todos los pacientes también estaban inscritos simultáneamente en un programa de cambio terapéutico del estilo de vida de 12 semanas. El RYR puede ser eficaz en pacientes con intolerancia a las estatinas o en pacientes que no alcanzan sus objetivos tras una terapia única con estatinas o ezetimiba, aunque los resultados de este ensayo se vieron confundidos por la intervención paralela en el estilo de vida.

Se ha demostrado que el RYR es muy bien tolerado por los pacientes a dosis de monacolina K de hasta 10 mg/día. En pacientes previamente intolerantes a las estatinas, se puede reportar mialgia leve; sin embargo, los datos al respecto son inconsistentes, y otros análisis sugirieron una buena tolerabilidad incluso en aquellos con intolerancia a las estatinas.

5.4 Aterosclerosis carotídea

Varios estudios han demostrado efectos preventivos y terapéuticos del arroz de levadura roja, una medicina tradicional china, sobre la aterosclerosis carotídea mediante la reducción del nivel de LDL-C y otros factores de riesgo, aunque la evidencia sigue siendo inconsistente. Se han realizado revisiones sistemáticas sobre este criterio de valoración, pero el cuerpo de evidencia es más pequeño y menos robusto que el correspondiente a la reducción del colesterol LDL por sí sola.

5.5 Resultados lipídicos: panorama general a partir de síntesis de evidencia más amplias

Se realizó una revisión general de 31 revisiones sistemáticas que involucraron 165 ensayos aleatorizados con 14,987 participantes con dislipidemia, con el fin de resumir la eficacia y seguridad comparativas de las preparaciones de RYR. Todas las revisiones sistemáticas mostraron un riesgo general de sesgo alto. En comparación con el placebo u otros medicamentos hipolipemiantes, las preparaciones de RYR mostraron cierta acción regulatoria sobre los lípidos y el metabolismo de la glucosa, con menos efectos secundarios. Evidencia de alta calidad mostró que el RYR (Zhibituo) redujo los niveles de colesterol total y triglicéridos más que el placebo.

La EFSA (Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria) también ha evaluado solicitudes de declaraciones de propiedades saludables: el Panel NDA de la EFSA evaluó dos solicitudes de declaraciones de propiedades saludables sobre la monacolina K procedente de RYR y el mantenimiento de concentraciones normales de LDL-colesterol en sangre, con un resultado favorable. Para obtener el efecto declarado, se deben consumir 10 mg de monacolina K procedente de RYR fermentado diariamente, en adultos de la población general.

5.6 RYR en combinación con berberina

Un metaanálisis de 14 ECA que incluyó datos de 3,159 sujetos mostró que la asociación RYR-berberina mejoró significativamente el LDL-C plasmático en −0.61 mmol/L (−23.6 mg/dL; una reducción porcentual del 14.7%, p < 0.001), el HDL-C en 0.07 mmol/L (p < 0.001), los TG en −0.16 mmol/L (p < 0.001) y la glucosa en −0.14 mmol/L (p = 0.010). La asociación RYR-berberina probada junto con ezetimiba en pacientes con intolerancia a las estatinas alcanzó una reducción del LDL-C de aproximadamente 35% y una reducción de TG de aproximadamente 25% en comparación con el valor basal, lo cual es similar a lo reportado para estatinas de intensidad moderada.

5.7 Propiedades antiinflamatorias y oncológicas

La evidencia sobre los efectos antiinflamatorios y anticancerígenos del RYR es, en gran medida, preclínica. Existe evidencia que indica que los pigmentos presentes en el RYR tienen actividades anticancerígenas y antiinflamatorias en estudios preclínicos. Existen reportes limitados sobre los mecanismos de acción anticancerígena del arroz de levadura roja in vitro; sin embargo, con base en la evidencia existente, el arroz de levadura roja o sus composiciones químicas se consideran productos anticancerígenos potencialmente prometedores. Estos hallazgos no se han replicado en ensayos clínicos en humanos, y no existe evidencia clínica que respalde el uso del RYR para la prevención o tratamiento del cáncer.

5.8 Síndrome metabólico y metabolismo de la glucosa

Los datos de modelos animales sugieren que los componentes del RYR pueden tener efectos más allá de la reducción de lípidos. El RYR contiene monacolina K, un potente inhibidor de la HMG-CoA reductasa, y su consumo disminuye los niveles de colesterol y triglicéridos; la eficacia de los constituyentes del RYR se examinó utilizando un modelo de ratón con síndrome metabólico y NAFLD (enfermedad del hígado graso no alcohólico). La insulina sérica, la leptina, el daño hepático y la agregación de macrófagos en la grasa visceral fueron menores en los grupos de RYR que en los controles, y los niveles séricos de adiponectina en el grupo de RYR con bajo contenido de monacolina K fueron significativamente más altos que en el grupo con alto contenido de monacolina K y en los grupos de control. Estos resultados son datos exclusivamente de modelos animales; la evidencia de ensayos clínicos en humanos sobre el RYR en el síndrome metabólico, la NAFLD o el control glucémico es limitada y mixta.

6. Sistemas corporales y áreas de salud asociadas con el RYR

• Sistema cardiovascular: Reducción del colesterol (evidencia humana sólida), reducción de eventos cardiovasculares mayores en poblaciones de prevención secundaria (evidencia moderada procedente del CCSPS), estabilización de placa carotídea (evidencia preliminar).
• Sistema hepático: Utilizado históricamente como ayuda digestiva; las monacolinas se metabolizan a nivel hepático; el hígado es tanto un sitio de acción farmacológica (HMG-CoA reductasa) como un sitio potencial de toxicidad.
• Sistema musculoesquelético: Los efectos adversos sobre el músculo (miopatía, rabdomiólisis) son una preocupación de seguridad reconocida, similar a los efectos de la clase de las estatinas.
• Sistema gastrointestinal: Uso tradicional histórico para la indigestión, la diarrea y la debilidad digestiva; se han observado efectos secundarios gastrointestinales menores en ensayos clínicos.
• Sistema inmunológico/inflamatorio: Los constituyentes pigmentarios muestran propiedades antiinflamatorias in vitro; el alcance de su relevancia clínica no está establecido.
• Oncológico: Se ha reportado actividad antiproliferativa in vitro de pigmentos y monacolinas específicos; no existe evidencia clínica en humanos sobre efectos anticancerígenos.

7. Formas de dosificación y dosis reportadas en estudios

Las dosis de RYR utilizadas en los ensayos clínicos fueron distintas, variando desde 1,200 hasta 4,800 mg/día, y conteniendo desde 4.8 hasta 24 mg de monacolina K.

En el ECA de pacientes con intolerancia a las estatinas, los pacientes recibieron arroz de levadura roja 1,800 mg dos veces al día (total de 3,600 mg/día) o placebo durante 24 semanas.

El régimen del CCSPS —que proporciona la evidencia más sólida existente sobre el beneficio en la mortalidad cardiovascular— utilizó 1,200 mg/día de Xuezhikang, que proporciona entre 10 y 12.8 mg de lovastatina total.

La EFSA ha declarado que, para obtener el efecto reclamado de mantener concentraciones normales de LDL-colesterol en sangre, se deben consumir 10 mg de monacolina K procedente de RYR fermentado diariamente.

La variabilidad del producto es una limitación práctica significativa. Las preocupaciones sobre la seguridad del arroz de levadura roja generalmente no se relacionan con el contenido de monacolina en sí, sino con la variabilidad de lote a lote en el contenido de monacolina y, especialmente, con la presencia de contaminantes, en particular la citrinina, un subproducto nefrotóxico de la fermentación del arroz.

8. Consideraciones de seguridad e interacciones farmacológicas

8.1 Situación regulatoria

La FDA ha dictaminado que los extractos de arroz de levadura roja que contienen más que cantidades trazas de monacolina K (lovastatina) no pueden venderse como suplemento dietético, aunque algunos productos con niveles detectables de lovastatina se encuentran disponibles comercialmente. En 1998, la FDA de EE. UU. inició acciones para prohibir un suplemento dietético que contenía extracto de arroz de levadura roja, declarando que los productos de arroz de levadura roja que contienen monacolina K son idénticos a un medicamento de venta con receta y, por lo tanto, están sujetos a regulación como fármaco.

En la Unión Europea: la Comisión Europea prohibió los suplementos de RYR con una porción máxima que exceda los 3 mg de monacolinas totales por día, debido a preocupaciones de seguridad relacionadas con el uso de estatinas.

8.2 Miopatía y rabdomiólisis

Los efectos adversos asociados con el arroz de levadura roja que se reportan repetidamente incluyen miopatía sintomática, síntomas gastrointestinales y niveles elevados de enzimas hepáticas indicativos de daño hepático. La mayoría de los efectos adversos reportados para el arroz de levadura roja también se asocian comúnmente con los fármacos estatinas.

El Panel NDA de la EFSA reitera que la exposición a la monacolina K procedente del RYR en niveles de ingesta tan bajos como 3 mg/día podría provocar efectos adversos graves en el sistema musculoesquelético, incluyendo rabdomiólisis, y en el hígado.

Aunque se ha demostrado que los productos de RYR son bien tolerados en ensayos prospectivos, su consumo se ha asociado con la aparición de miopatía, rabdomiólisis o hepatitis en varios reportes de casos.

8.3 Hepatotoxicidad

El uso de arroz de levadura roja se ha asociado con casos muy raros de daño hepático agudo clínicamente manifiesto. En ensayos prospectivos controlados, las formulaciones de extracto de arroz de levadura roja no se han asociado con elevaciones de enzimas séricas o daño hepático clínicamente manifiesto en tasas que superen a los grupos de control.

8.4 Contaminación con citrinina

El RYR se conoce como el producto alimenticio con la mayor incidencia de contaminación grave con la micotoxina nefrotóxica citrinina, potencialmente producida por M. purpureus. Inicialmente, los límites de citrinina presente en los suplementos de RYR se establecieron en 2,000 µg/kg. Sin embargo, en 2019, la Comisión Europea redujo los niveles máximos tolerados de citrinina en los suplementos dietéticos que contienen RYR a 100 µg/kg debido a preocupaciones de seguridad.

El Panel CONTAM de la EFSA evaluó la citrinina como una micotoxina nefrotóxica que puede ser producida por algunas cepas de Monascus purpureus. El nivel máximo de citrinina (100 µg/kg) en suplementos alimenticios a base de arroz fermentado con la levadura roja Monascus purpureus está regulado por el Reglamento (UE) 2023/915.

8.5 Variabilidad del producto

Los suplementos dietéticos de arroz de levadura roja se venden ampliamente en países occidentales por su efecto hipocolesterolemiante debido a las monacolinas, principalmente la monacolina K; sin embargo, entre 31 suplementos dietéticos de RYR analizados, se encontró una variabilidad significativa en el contenido de monacolina. El perfil de seguridad del arroz de levadura roja se basa principalmente en reportes de casos, y su evaluación se complica por la automedicación y la composición variable del producto. El monitoreo continuo y otros ensayos a largo plazo son indispensables.

8.6 Interacciones farmacológicas

Los inhibidores potentes del CYP3A4 pueden aumentar el riesgo de miopatía al incrementar la concentración plasmática del fármaco y, en consecuencia, la inhibición de la HMG-CoA reductasa durante la terapia con lovastatina o arroz de levadura roja. Estos inhibidores incluyen ciclosporina, itraconazol, claritromicina, verapamilo, aprepitant, amiodarona, así como inhibidores de la proteasa del VIH como el ritonavir y otros agentes hipocolesterolemiantes como los fibratos. El jugo de toronja, si se consume en grandes cantidades, también puede aumentar significativamente la actividad inhibitoria de la lovastatina sobre la HMG-CoA reductasa.

Combinar el arroz de levadura roja con estatinas de venta con receta aumenta todos los riesgos relacionados con las estatinas y debe evitarse. Los fibratos (por ejemplo, gemfibrozilo) potencian el riesgo de miopatía mediante sinergia farmacodinámica con la lovastatina. Existe la posibilidad de alteración de la farmacocinética de la warfarina; se recomienda monitorear el INR.

La hierba de San Juan tomada junto con el arroz de levadura roja podría disminuir la eficacia de este último, ya que esta hierba induce el CYP3A4, la enzima responsable del metabolismo de la monacolina K.

8.7 Poblaciones de riesgo

El arroz de levadura roja está contraindicado durante el embarazo, la lactancia, la enfermedad hepática activa, y en personas con miopatía previa inducida por estatinas; nunca debe combinarse con estatinas de venta con receta. En pacientes que reciben arroz de levadura roja, la potencial nefrotoxicidad causada por la citrinina puede provocar insuficiencia renal.

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