Remineralización dental: una referencia integral en nutrición y salud natural
Definición y descripción general
La remineralización dental es el proceso natural de reparación de lesiones dentales no cavitadas, en el cual los iones de calcio, fosfato y, en ocasiones, fluoruro se depositan en los espacios cristalinos vacíos del esmalte desmineralizado. La remineralización puede contribuir a restaurar la resistencia y la función de la estructura dental.
La desmineralización y la remineralización son fundamentales en la formación de caries dentales y erosión dental. Ambos procesos, la desmineralización y la remineralización, ocurren en la superficie del diente y, por lo tanto, pueden considerarse procesos altamente dinámicos, caracterizados por el flujo de calcio y fosfato hacia fuera y de vuelta hacia el esmalte dental.
La caries dental es una enfermedad multifactorial causada por la interacción entre los azúcares de la dieta, el biofilm dental y el tejido dental del huésped. Resulta de ciclos repetidos de desmineralización y remineralización en la interfaz entre el biofilm y la superficie del diente. La desmineralización es el proceso de eliminación de iones minerales de los cristales de hidroxiapatita en tejidos duros, como el esmalte, lo que puede provocar caries dental si no se controla. El proceso de remineralización puede revertir la pérdida de iones minerales que ocurre durante la desmineralización. El grado de desmineralización y remineralización depende de varias variables, incluida la cantidad de calcio y fosfato disponibles y los niveles de pH salival.
Cómo se manifiesta la desmineralización: signos clínicos y progresión
La desmineralización es la pérdida de minerales (principalmente calcio) en cualquiera de los tejidos duros: esmalte, dentina y cemento. Comienza en la superficie y puede progresar hacia la cavitación (caries dental) o la erosión (desgaste dental). La desmineralización por caries dental es causada por ácidos provenientes de bacterias en el biofilm de la placa dental, mientras que el desgaste dental es causado por ácidos de origen no bacteriano.
Las manchas blancas (white spot lesions, WSL) son etapas tempranas de la caries, caracterizadas por la desmineralización subsuperficial del esmalte causada por las bacterias de la placa. En contraste, la erosión del esmalte comienza con la disolución superficial del mineral dental y es causada por bebidas y alimentos ácidos.
La capa externa del diente, el esmalte, es la capa más resistente y más mineralizada. El esmalte es más grueso y resistente en la superficie de masticación del diente, y se vuelve más delgado y poroso (más débil) a medida que se estrecha hacia la raíz cerca de la línea de las encías. La capa media del diente es la dentina, que está menos mineralizada y es más porosa, con una porosidad que aumenta a medida que se profundiza en la dentina. Esta capa es la más sensible del diente. Estos poros están en comunicación directa con la pulpa, la capa más interna del diente. La pulpa no tiene contenido mineral.
Cuando la caries dental se encuentra en la capa externa de esmalte fuerte, es "incipiente" y reversible. Maximizar la remineralización tópica y minimizar la desmineralización puede curarla.
Las manchas blancas y las cavidades se producen cuando la tasa de desmineralización supera la tasa de remineralización, típicamente en un proceso que requiere muchos meses o años.
Sistemas corporales involucrados
El sistema oral y salival
La remineralización ocurre a diario tras el ataque de ácidos provenientes de los alimentos, gracias a la presencia de calcio, fosfato y fluoruro presentes en la saliva. La saliva, un fluido corporal importante para el mantenimiento de la integridad dental, actúa como un amortiguador (buffer) natural para neutralizar el ácido, previniendo la desmineralización desde un inicio. Si hay un flujo salival reducido o una calidad salival reducida, esto aumentará el riesgo de desmineralización y creará la necesidad de tratamiento para prevenir la progresión de la desmineralización.
La saliva tiene un papel importante en la remineralización del esmalte dental. No solo posee capacidad amortiguadora para neutralizar el pH bajo de la cavidad oral generado tras exposiciones ácidas, sino que también actúa como portadora de iones esenciales, como el fluoruro, el calcio y el fosfato, que tienen un papel positivo en la remineralización del esmalte.
Las proteínas forman parte de la anatomía normal de la saliva humana, y algunas proteínas salivales, como las proteínas ricas en prolina, la estaterina y las histatinas, tienen afinidad por las superficies del esmalte y, por lo tanto, contribuyen a la remineralización al aumentar la concentración local de calcio.
Las proteínas ácidas ricas en prolina (PRP), por ejemplo, exhiben alta afinidad por la hidroxiapatita, inhiben el crecimiento cristalino de las sales de fosfato de calcio en soluciones sobresaturadas respecto a la hidroxiapatita, se unen a iones de calcio e interactúan con varias bacterias orales al adsorberse a la hidroxiapatita. Las estaterinas, histatinas y cistatinas también exhiben afinidad por las superficies minerales, inhiben la precipitación de fosfato de calcio y desempeñan un papel en el mantenimiento de la integridad de los dientes.
Actuando junto con las proteínas ácidas ricas en prolina y las proteínas mucinosas, la estaterina mantiene el estado de sobresaturación de la saliva respecto a la mayoría de las sales de fosfato de calcio en la película adquirida del esmalte, una condición necesaria para la recalcificación y estabilización del esmalte dental y para la inhibición de la formación de acumulaciones minerales en las superficies dentales.
Estructura dental y composición mineral
Aproximadamente el 97% del esmalte dental y el 70% de la dentina consisten en hidroxiapatita a escala nanométrica. A esta escala, sustenta el papel de la saliva al suministrar mineral para llenar y reparar microfisuras en la superficie del esmalte y para remineralizar lesiones incipientes, es decir, áreas por debajo de la superficie que se han desmineralizado por la acción de ácidos provenientes de fuentes como la placa dental, las bebidas carbonatadas y los alimentos.
La estructura del esmalte dental se caracteriza por un equilibrio constante entre la desmineralización y la remineralización. Una interrupción en este proceso puede llevar al desarrollo de lesiones desmineralizadas. La desmineralización es el proceso reversible de pérdida de iones minerales de los cristales de hidroxiapatita de la estructura dental, incluyendo el esmalte, la dentina o el cemento. El cristal de hidroxiapatita desmineralizado puede mineralizarse si se expone a un ambiente oral que favorezca la remineralización. Esto se logra cuando la placa oral y la saliva mixta están sobresaturadas de iones, incluyendo calcio, fosfato, sodio, magnesio, cloruro, fluoruro e hidróxido, que ayudan a remineralizar el esmalte dental.
Conexiones sistémicas y endocrinas
Las enfermedades sistémicas, los trastornos hereditarios, diversos medicamentos y otras intervenciones médicas pueden tener un efecto perjudicial sobre la producción salival, la capacidad amortiguadora y la cantidad de calcio y fosfato disponibles para la remineralización.
La saliva refleja el estado fisiológico del cuerpo, incluyendo variaciones emocionales, endocrinas, nutricionales y metabólicas.
El umbral de pH: un principio químico central
El proceso de caries puede describirse como pérdida de mineral (desmineralización) cuando el pH de la placa desciende por debajo del valor de pH crítico de 5.5; el valor crítico para la disolución del esmalte es 5–6, y un pH promedio de 5.5 es el valor generalmente aceptado. La redisposición del mineral (remineralización) ocurre cuando el pH de la placa aumenta. El que se desarrolle o no una lesión es el resultado del equilibrio entre la desmineralización y la remineralización, en el cual este último proceso es significativamente más lento que el primero.
El nivel de pH de la saliva afecta directamente la remineralización a través de la cantidad de iones de calcio y fosfato disponibles para el esmalte mediante la saliva en momentos de desafío ácido. La saliva puede actuar como agente de reposición e inhibir la desmineralización dental durante períodos de pH bajo, al mismo tiempo que promueve la remineralización dental una vez que el pH regresa a un estado neutro.
Factores contribuyentes y asociados
Azúcares de la dieta y carbohidratos fermentables
Los azúcares de la dieta son el sustrato para que las bacterias cariogénicas proliferen y generen ácidos desmineralizantes del esmalte. Existe una fuerte correlación entre la cantidad y la frecuencia de la ingesta de azúcares libres y la caries dental. Los alimentos refinados y los carbohidratos fermentables aumentan el riesgo de enfermedad dental.
La disponibilidad fácil de azúcares permite la producción repetitiva de ácidos a partir del metabolismo bacteriano, manteniendo el pH bajo y provocando el desequilibrio entre la desmineralización y la remineralización de la superficie del esmalte. La desmineralización superará a la remineralización, lo que conduce a la formación y progresión de la caries dental, y esto se agrava aún más por la exposición continua a azúcares provenientes de la dieta.
Una mayor frecuencia de consumo de azúcar significa más desmineralización y menos remineralización. La duración de la disminución del pH tras la ingesta de un alimento cariogénico es un factor de confusión importante en esta relación.
Entorno microbiano oral
La cavidad oral está habitada tanto por microorganismos beneficiosos como perjudiciales. Algunos microorganismos metabolizan el azúcar en la boca y liberan ácido, que puede dañar la estructura dental mediante la pérdida de iones de calcio y fosfato de la superficie del esmalte. Este proceso se conoce como desmineralización y es la causa principal de las caries dentales.
La comparación de resultados de sistemas bacteriológicos y químicos ha permitido dilucidar el mecanismo por el cual las películas salivales adquiridas y las soluciones tópicas de fluoruro disminuyen la tasa de desmineralización del esmalte. La película retarda el transporte de materia a través de la superficie del esmalte, mientras que las soluciones tópicas de fluoruro disminuyen la cariogenicidad de las bacterias colonizadoras.
Exposición a ácidos de fuentes no bacterianas
Los ácidos pueden ser de origen extrínseco, como las bebidas carbonatadas, o ácidos intrínsecos, generalmente provenientes del ácido gástrico que llega a la boca. Ambos tipos de desmineralización progresarán si los ataques ácidos continúan, a menos que se detengan o se reviertan mediante la remineralización.
Flujo y calidad salival
Los procesos de desmineralización y remineralización son modulados por factores moduladores como la composición del biofilm y el pH, la saturación de calcio y fosfato y la capacidad amortiguadora de la saliva, el uso (frecuencia y tipo) de fluoruro y otros agentes preventivos de caries, la higiene oral, la dieta y la anatomía dental.
Nutrientes estudiados en relación con la remineralización
Calcio
La caries dental es una desmineralización de una parte inorgánica del diente debido a una etiología multifactorial, y ocurre cuando la desmineralización supera a la remineralización. El nivel de iones de calcio y fósforo en la saliva podría afectar el equilibrio entre la desmineralización y la remineralización del esmalte, y su deficiencia puede influir fuertemente en la morfología del diente.
Los productos lácteos pueden disminuir el riesgo de caries. Los productos lácteos contienen calcio, lo que puede favorecer la remineralización del esmalte. Dos estudios longitudinales, realizados entre 600 adultos japoneses y 432 adultos daneses respectivamente, encontraron una asociación inversa entre el consumo de leche y la incidencia de caries. Estas asociaciones epidemiológicas, aunque consistentes, no establecen causalidad de manera independiente de otros factores dietéticos.
La esencia del concepto de remineralización de superficies dentales desmineralizadas podría lograrse suministrando simultáneamente iones de calcio, fosfato y fluoruro a los dientes, con el fin de inducir la formación de diversas apatitas que remineralizan y fortalecen el diente.
Fosfato
La remineralización dental ocurre cuando minerales como el calcio, el fosfato y el fluoruro se redepositan en el esmalte desmineralizado. En la cavidad oral se mantiene un equilibrio dinámico: la saliva, sobresaturada de minerales, nutre continuamente el esmalte. A un nivel de pH neutro y alcalino, los iones penetran en los microespacios de los cristales de hidroxiapatita, reforzándolos.
El estudio del fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), un complejo de calcio-fosfato derivado de productos lácteos, ha producido algunas de las evidencias clínicas más sólidas sobre un agente de origen nutricional. Una revisión sistemática registrada en la base de datos PROSPERO tiene como objetivo evaluar la eficacia clínica de productos basados en fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) en la remineralización de manchas blancas (WSL); los criterios de inclusión comprendieron ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes prospectivos y estudios piloto realizados en sujetos humanos con manchas blancas en dientes permanentes. Catorce artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados. Los principales hallazgos indican que el CPP-ACP es clínicamente eficaz para promover la remineralización de manchas blancas, aunque los resultados fueron inconsistentes entre los estudios. Las comparaciones con placebo y con tratamientos de infiltración de resina revelaron una mayor eficacia del CPP-ACP. La combinación de CPP-ACP con fluoruro pareció potenciar aún más el efecto remineralizante sobre las manchas blancas. Se requieren estudios clínicos estandarizados adicionales con períodos de seguimiento más prolongados para confirmar estos resultados.
Fluoruro
El fluoruro promueve la remineralización, y se ha sugerido que este es el principal mecanismo por el cual el fluoruro protege los dientes. Los iones de fluoruro y calcio están unidos más fuertemente que los grupos hidroxilo; por lo tanto, el fluoruro puede reemplazar al hidroxilo para formar fluorapatita (FAP), que tiene alta resistencia a los ácidos y baja solubilidad. Los fluoruros pueden promover la remineralización al favorecer que los iones de calcio de la saliva se adhieran a la superficie del diente.
La presencia de fluoruro reduce el pH crítico en 0.5 unidades de pH, ejerciendo así su efecto protector. Este es uno de los hallazgos mejor establecidos en odontología preventiva, respaldado por múltiples revisiones sistemáticas.
Vitamina D
La vitamina D3 desempeña un papel fundamental en muchas funciones biológicas, como el metabolismo del calcio (Ca) y el fósforo (P), la mineralización de tejidos duros y la formación dental.
La deficiencia de vitamina D puede causar hipoplasia del esmalte, un factor significativo en la caries dental infantil temprana. Los estudios han demostrado que niveles adecuados de vitamina D pueden reducir significativamente la incidencia de caries dental, particularmente en niños, al potenciar los procesos de remineralización en los dientes y modular las respuestas inmunitarias frente a patógenos orales. La relación entre la vitamina D y la caries dental se ha explorado mediante diversos estudios, que indican que la deficiencia de vitamina D se correlaciona con un mayor riesgo de caries.
Un ensayo clínico aleatorizado en la Universidad de Mosul, Irak, evaluó a 40 participantes (20 mujeres, 20 hombres, de 20 a 40 años), examinando el efecto indirecto de la administración oral de vitamina D3 sobre la remineralización de lesiones cariosas incipientes del esmalte en dientes permanentes humanos, mediante la evaluación de la microdureza superficial del esmalte y el porcentaje en peso elemental de calcio y fósforo en la superficie dental, utilizando análisis por fluorescencia de rayos X (XRF). Este estudio es un ensayo relativamente pequeño y de un solo centro, y sus resultados requieren replicación en estudios multicéntricos más amplios.
Vitamina K2
Los estudios han demostrado que la osteocalcina también está presente en los tejidos dentales, lo que sugiere que la vitamina K2 podría ayudar a remineralizar los dientes al facilitar el depósito de calcio en el esmalte y la dentina.
La investigación sobre la relación entre la vitamina K2 y la salud dental sigue siendo mayormente teórica. Estudios en ratas demuestran que la suplementación con MK-4 aumenta la densidad mineral ósea en la mandíbula y la altura del hueso alveolar. Los estudios directos en humanos que examinan los efectos de la vitamina K2 sobre la estructura dental son limitados. La mayor parte de la evidencia proviene de investigaciones periodontales o de extrapolaciones de estudios óseos. La literatura actual se basa en gran medida en estudios observacionales en lugar de intervenciones clínicas. Las conclusiones sobre la capacidad remineralizante de la vitamina K2 se derivan de mecanismos conocidos, más que de evidencia clínica directa.
Se ha demostrado que la vitamina K2 tiene un potencial antioxidante en el cerebro y podría ser una forma potente de preservar el flujo centrífugo del líquido dentinario controlado por el sistema endocrino. Esta es una hipótesis preliminar publicada en Medical Hypotheses (ScienceDirect, 2015) y no se ha confirmado en ensayos clínicos. La evidencia sobre la vitamina K2 en la remineralización dental directa sigue siendo débil y en gran parte mecanicista.
Magnesio
El magnesio está presente en los tejidos duros del cuerpo. En el esmalte, el contenido de Mg2+ varía entre 0.2 y 0.5% en peso. El Mg2+ está presente cerca de los límites de grano como fase intergranular de fosfato de calcio amorfo sustituido con magnesio (Mg-ACP). Se ha demostrado que dichas fases amorfas tienen un impacto significativo en las características mecánicas y la resistencia al desgaste del esmalte.
Cuando se forma la capa remineralizada, los fosfatos de calcio (CaP) proporcionan iones exógenos para compensar los minerales perdidos por el esmalte, mientras que los iones de fluoruro y magnesio pueden intercambiarse con los iones de calcio en la hidroxiapatita (HA), cambiando la solubilidad y las propiedades mecánicas de la HA dopada con iones. El magnesio previene la formación de biofilm, disminuyendo así el riesgo de caries dental. Sin embargo, estos hallazgos provienen principalmente de contextos in vitro o de ciencia de materiales; faltan ensayos clínicos sólidos en humanos sobre la suplementación dietética de magnesio y la remineralización.
Zinc
El zinc reduce la formación de bacterias y sarro en las superficies dentales. Elementos terapéuticos como el estroncio, el zinc, el magnesio o la plata, introducidos en redes de vidrio bioactivo, confieren propiedades adicionales, como efectos antibacterianos, promoción de la mineralización de la dentina y el hueso, o modulación de las respuestas celulares. Igual que con el magnesio, el papel del zinc en la remineralización se ha estudiado principalmente a nivel de materiales e in vitro; la evidencia dedicada de ensayos clínicos en humanos sobre el zinc como suplemento dietético que favorezca la remineralización es limitada.
Ingredientes naturales y de origen vegetal estudiados en relación con la remineralización
Xilitol
Uso tradicional: El xilitol es un alcohol de azúcar de cinco carbonos que se encuentra de forma natural en muchas frutas, verduras y maderas duras. Su uso como sustituto del azúcar en gomas de mascar y caramelos con fines dentales se generalizó en Escandinavia en las décadas de 1970 y 1980, tras los estudios pioneros de Turku sobre el azúcar (Turku Sugar Studies), que compararon la sacarosa dietética con la fructosa y el xilitol en cuanto a sus efectos sobre la incidencia de caries.
Evidencia científica: El xilitol es un poliol no fermentable de origen natural utilizado como sustituto del azúcar y, por lo tanto, se considera un edulcorante no cariogénico. El xilitol promueve la remineralización al aumentar el flujo salival, e inhibe el crecimiento y el metabolismo bacteriano en el biofilm de la placa.
El xilitol disminuye la incidencia de caries dental al aumentar el flujo salival y el pH, y al reducir el número de bacterias cariogénicas (estreptococos mutans) y periodontopáticas (Helicobacter pylori), los niveles de placa, la xerostomía, la inflamación gingival y la erosión dental. La inhibición óptima del crecimiento de S. mutans por el xilitol ocurre con un consumo diario total de 5–6 g, a una frecuencia de tres o más veces al día.
Se observó que la remineralización de lesiones del esmalte era el doble con goma de mascar de xilitol que sin ella. Se ha demostrado un efecto anticaries del uso de xilitol y sorbitol; el grupo con xilitol presentó un 27% menos de caries que el grupo con sorbitol.
Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo y doble ciego, realizado en 2013 en 691 adultos en los Estados Unidos, comparó pastillas de xilitol con sabor a menta con pastillas control (sin azúcar) durante 33 meses. Los participantes del grupo de xilitol desarrollaron un 40% menos de lesiones cariosas radiculares que los del grupo placebo.
Un estudio in vitro e in situ publicado en 2021 en PubMed evaluó barnices de xilitol sobre la remineralización del esmalte. El porcentaje de recuperación de la dureza superficial (%SHR) en ambos estudios aumentó significativamente con los barnices de xilitol y Duraphat™ en comparación con el placebo. En cuanto a la remineralización subsuperficial, solo los barnices de xilitol lograron reducir significativamente la lesión del esmalte. Los barnices de xilitol pueden ser alternativas prometedoras para promover la remineralización del esmalte en dientes permanentes y deciduos recién erupcionados.
Un metaanálisis publicado en PMC se basó en una búsqueda bibliográfica en Cochrane Library, Medline, PubMed, SCOPUS y Web of Science para publicaciones desde 1966 hasta marzo de 2020. Los resultados basados en evidencia mostraron que el producto de xilitol más eficaz en la prevención de caries fue el xilitol al 100%, masticado o consumido de tres a cinco veces al día, después de las comidas, con una dosis total de 5–10 g de xilitol al día. A pesar de estas propiedades anticariogénicas favorables, la evidencia sobre la eficacia clínica del xilitol como agente preventivo de caries es controvertida. La fuerza global de la evidencia sobre el xilitol en la remineralización es moderada: está bien respaldada en cuanto a la reducción de bacterias cariogénicas y el aumento del flujo salival, pero algunas revisiones sistemáticas señalan un alto riesgo de sesgo en la literatura de apoyo.
Polifenoles del té verde
Uso tradicional: El té verde (Camellia sinensis) se ha consumido durante más de 4,000 años en Asia oriental y sudoriental, donde su uso en el mantenimiento de la salud oral ha formado parte de la práctica tradicional en la medicina china y japonesa. Se han documentado prácticas populares, incluyendo el uso del té verde como enjuague bucal, en estas tradiciones.
Evidencia científica: Potenciadores del fluoruro, como los fosfatos de calcio, los polifosfatos y ciertos productos naturales —incluyendo los polifenoles vegetales— también pueden desempeñar un papel importante en la remineralización del esmalte.
Investigadores de la Facultad de Odontología de la Universidad de Illinois han investigado estrategias de cuidado bucal con el objetivo de disminuir las bacterias cariogénicas que causan caries radiculares, neutralizar las condiciones ácidas, prevenir la degradación del andamiaje de colágeno y permitir la remineralización mediante calcio y fosfato. El enfoque conceptual utilizó xilitol, polifenoles de extracto de té verde y fosfato de calcio amorfo en combinación. Esta investigación representa una dirección exploratoria más que un protocolo clínicamente validado.
La base de evidencia sobre los polifenoles del té verde en la remineralización directa en humanos es preliminar. Los estudios establecen en gran medida actividad antibacteriana contra Streptococcus mutans y propiedades antioxidantes relevantes para la salud gingival; la evidencia directa sobre el depósito mineral en el esmalte por parte de los polifenoles del té sigue limitada a estudios in vitro y en animales.
Nano-hidroxiapatita (nHAp)
Uso tradicional/histórico: La nano-hidroxiapatita se desarrolló por primera vez para su uso en pastas dentales en Japón en la década de 1980. Fue aprobada como agente anticaries por el gobierno japonés en 1993, con base en pruebas de laboratorio y ensayos de campo en escuelas japonesas.
Evidencia científica: Los fosfatos de calcio son sustancias biomiméticas prometedoras para aplicaciones de cuidado bucal, porque su composición química es muy similar a la de la fase mineral de los dientes humanos, especialmente del esmalte natural. Ejemplos de su aplicación incluyen la remineralización de lesiones cariosas tempranas y la reparación de pequeños defectos del esmalte.
Se ha reportado que la nano-hidroxiapatita tiene funciones remineralizantes destacadas en numerosos estudios in vitro y ensayos clínicos en humanos. Una revisión exploratoria (scoping review) de publicaciones de 2010 a 2021 (PMC, 2022) encontró que la mayoría de los ensayos clínicos (nueve) eran ECA, mientras que dos eran investigaciones in situ. La población de pacientes varió entre 28 y 105 pacientes. Todas estas investigaciones se realizaron en adultos de 18 años o más. Actualmente, no hay evidencia suficiente para respaldar la eficacia de las pastas dentales con nHAp en dientes primarios.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2022 (PMC) examinó tres bases de datos (Cochrane, PubMed-MEDLINE, Ovid EMBASE). Se incluyeron cinco estudios in vivo (y 5 in situ) con al menos 633 dientes evaluados en más de 420 pacientes. No se pudo realizar un metaanálisis para los estudios in vivo debido a la alta heterogeneidad de los diseños de los estudios y a la variedad de resultados.
Un ensayo clínico aleatorizado de un año en niños en edad preescolar y escolar (610 niños de 4 a 7 años), publicado en PMC (2022), comparó pastas dentales de hidroxiapatita-fluoruro con pastas dentales de monofluoruro. Los resultados de este ensayo clínico aleatorizado de un año sugieren que la hidroxiapatita (HAP) es tan eficaz como la pasta dental fluorada en el tratamiento de la caries dental en niños pequeños. El estudio controló las diferencias iniciales en la experiencia de caries y siguió a los niños en seis puntos temporales. Después del período de seguimiento de 1 año, el 72.2% de los niños del grupo de pasta dental con hidroxiapatita mostraron desarrollo o progresión de caries inicial, en comparación con el 74.2% de los niños del grupo control fluorado.
Las partículas de tamaño nanométrico de hidroxiapatita fluorada pueden penetrar los microporos y defectos del esmalte, facilitando el proceso de remineralización a un nivel más profundo. La evidencia global sobre la nano-hidroxiapatita es moderada y creciente, con evidencia convergente in vitro, in situ y clínica temprana que respalda una eficacia de remineralización ampliamente comparable a la del fluoruro para lesiones tempranas; sin embargo, la heterogeneidad entre estudios impide conclusiones metaanalíticas definitivas.
Fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)
El CPP-ACP se deriva de la proteína láctea caseína. No es una hierba ni un remedio tradicional, pero se ha estudiado extensamente como agente natural derivado de productos lácteos. Una tecnología para la remineralización es el fosfato de calcio amorfo estabilizado con fosfopéptido de caseína (CPP-ACP; RECALDENT™).
Como se mencionó anteriormente, una revisión sistemática de 2025 (14 ECA y estudios prospectivos en sujetos humanos con manchas blancas en dientes permanentes) encontró que el CPP-ACP es clínicamente eficaz para promover la remineralización de manchas blancas, aunque los resultados fueron inconsistentes entre los estudios. Las comparaciones con placebo y con tratamientos de infiltración de resina revelaron una mayor eficacia del CPP-ACP. La combinación de CPP-ACP con fluoruro pareció potenciar aún más el efecto remineralizante sobre las manchas blancas. La fuerza de la evidencia es moderada; la inconsistencia entre ensayos implica que las conclusiones firmes requieren más investigación estandarizada.
Glicerofosfato de calcio (CGP)
A valores de pH bajos causados por una alta concentración de S. mutans en la placa, la adición de iones de calcio y fosfato provenientes del glicerofosfato de calcio (CGP) proporciona un amortiguador que desplaza el equilibrio de la hidroxiapatita hacia la remineralización. Otros beneficios del CGP incluyen la capacidad de iniciar la remineralización a niveles de pH tan bajos como 5, y la capacidad de unirse directamente a la superficie del esmalte.
Un estudio controlado en PMC evaluó un gel dentífrico (ROCS Medical Minerals) que contenía glicerofosfato de calcio, cloruro de magnesio y xilitol, en 57 sujetos de 10 a 30 años con diversas lesiones del esmalte. La aplicación del gel que contenía el complejo mineral de magnesio y calcio produjo un efecto remineralizante positivo tanto en pacientes con etapas tempranas de caries como en aquellos con lesiones no cariosas. Las manchas blancas (etapa temprana de caries) desaparecieron por completo en el 80% de los casos después de 15 aplicaciones del dentífrico. Se trata de un estudio pequeño, no cegado; los resultados son preliminares.
Factores dietéticos y de estilo de vida
Cantidad y frecuencia de azúcar
La sacarosa es el azúcar dietético más común y se considera el carbohidrato más cariogénico. El consumo frecuente de carbohidratos en forma de azúcares simples aumenta el riesgo de caries dental. La frecuencia de consumo es más crítica que la cantidad total, ya que afecta la frecuencia con la que el pH oral desciende al rango de desmineralización. Los alimentos pegajosos y retentivos, como los caramelos, las frutas secas y los bocadillos con almidón, promueven la caries al prolongar el tiempo de exposición de los carbohidratos en la superficie del diente.
Lácteos y alimentos ricos en calcio
Una dieta baja en azúcares añadidos y carbohidratos fermentables, y alta en quesos ricos en calcio, puede favorecer la remineralización. El consumo frecuente de carbohidratos fermentables, particularmente alimentos pegajosos y retentivos, aumenta significativamente el riesgo de caries. Por el contrario, los productos lácteos (especialmente el queso), los alcoholes de azúcar (xilitol) y los alimentos fibrosos estimulan la saliva y promueven la remineralización.
Alimentos fibrosos y estimulación salival
Las elecciones dietéticas que estimulan el flujo salival, como las frutas y verduras fibrosas, y las ricas en calcio y fosfato, pueden contribuir a la remineralización y a la neutralización de ácidos. La presencia y la tasa de flujo de la saliva son fundamentales para modular el desarrollo de la caries.
Prácticas de higiene oral
El cepillado dental regular resulta en la eliminación de la placa bacteriana que causa caries y enfermedades periodontales, y hace disponible el fluoruro (contenido en toda pasta dental avanzada) para el mantenimiento de los tejidos dentales duros y para la remineralización en los lugares donde se ha producido desmineralización. Esto explica por qué, en la mayoría de los países altamente desarrollados, la prevalencia de caries ha disminuido notablemente durante los últimos 20 años, aunque el consumo de azúcares se ha mantenido alto.
Factores sistémicos que afectan la capacidad de remineralización
Otros factores, incluyendo la mala higiene oral, la hipofunción de las glándulas salivales, el estatus socioeconómico, las prácticas de crianza y la genética, también desempeñan un papel significativo en el desarrollo de la caries dental.
Se han reconocido muchos factores moduladores en el modelo moderno de la caries, dando lugar a un modelo complejo que incluye la saliva, el sistema inmunitario, el tiempo, el estatus socioeconómico, el nivel educativo, los comportamientos de estilo de vida y el uso de fluoruros.
Las condiciones de la dinámica de desmineralización-remineralización pueden verse afectadas por factores ecológicos específicos que caracterizan a las diferentes superficies dentales.
Fluoración del agua
El fluoruro se ingiere principalmente a través del agua potable (75%). La fluoración del agua doméstica es una medida típica para prevenir la caries dental en muchos países, y puede reducir con éxito la incidencia de caries dental.
Resumen de evidencia por agente
- Calcio y fosfato (dietéticos y tópicos): Sustratos centrales de la remineralización; la evidencia es fundacional y mecanicista, respaldada por extensos datos de ciencia básica y epidemiológicos. Fuerza: fuerte.
- Fluoruro (tópico): Intervención mejor respaldada para promover la remineralización; respaldada por múltiples revisiones sistemáticas y décadas de investigación clínica. Fuerza: fuerte.
- CPP-ACP (fosfopéptido de caseína): La evidencia de revisión sistemática (14 ECA) respalda su eficacia para las manchas blancas; hay inconsistencia entre ensayos. Fuerza: moderada.
- Nano-hidroxiapatita: Cuerpo creciente de ECA y estudios in situ; la heterogeneidad impide el metaanálisis de resultados clínicos; la evidencia para adultos es moderada, la evidencia para dientes primarios es insuficiente.
- Xilitol: Respaldado por múltiples ECA en cuanto a la reducción de bacterias cariogénicas y la estimulación de la saliva; algunas revisiones sistemáticas señalan riesgo de sesgo. Fuerza: moderada.
- Vitamina D: La evidencia observacional asocia la deficiencia con un mayor riesgo de caries; datos de ECA pequeños respaldan un efecto sobre la microdureza del esmalte; se necesitan ensayos más grandes. Fuerza: moderada pero preliminar.
- Polifenoles del té verde: Principalmente datos antibacterianos in vitro y en animales; la evidencia de remineralización en humanos es débil y preliminar.
- Vitamina K2: Hipótesis mecanicista; la evidencia clínica directa en humanos sobre la remineralización está ausente; en gran parte teórica y extrapolada de la investigación ósea.
- Magnesio y zinc: Se han establecido papeles estructurales en el esmalte; la evidencia de que la suplementación dietética mejora la remineralización en humanos es débil e indirecta.
Referencias
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