Concentración y Atención (Niños)

Enfoque y atención en niños: referencia de salud nutricional y natural

1. Definición y presentación clínica

(cite index="4-1">El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por síntomas persistentes de inatención, hiperactividad e impulsividad. Dentro del contexto de la salud natural, las dificultades de enfoque y atención en niños se discuten con mayor frecuencia en relación con el espectro del TDAH, pero el término también abarca dificultades subclínicas —niños que presentan niveles elevados de inatención o hiperactividad sin cumplir todos los criterios diagnósticos formales. (cite index="40-9,40-10,40-11">En el ámbito subclínico, los niños pueden mostrar niveles elevados de inatención e hiperactividad en el hogar, la escuela o ambos, pero pueden no cumplir los criterios para un diagnóstico formal de TDAH. A pesar de ello, sus síntomas pueden causar problemas significativos en las relaciones sociales y familiares, dejando a los padres con relativamente pocas opciones de tratamiento. Este espectro más amplio de trastornos conductuales abarca una vasta área de disfunción del desarrollo que generalmente se ignora debido a la falta de criterios diagnósticos.

(cite index="1-1">El TDAH se caracteriza por un patrón de inatención, inquietud motora e impulsividad inapropiados para el desarrollo, que afecta aproximadamente al 3–7% de los niños en edad escolar. Algunas estimaciones son más altas: (cite index="2-1">el TDAH es una condición compleja que afecta hasta al 10% de los niños en EE. UU. y comprende un conjunto heterogéneo de disfunciones conductuales.

(cite index="4-5">Con base en los síntomas específicos, una persona puede ser diagnosticada con uno de tres tipos de TDAH: Inatento (principalmente síntomas de inatención sin hiperactividad ni impulsividad), Hiperactivo-Impulsivo (principalmente síntomas de hiperactividad e impulsividad sin inatención) y Combinado (síntomas tanto de inatención como de hiperactividad e impulsividad). Los síntomas del TDAH deben comenzar en la infancia, antes de los 12 años de edad. (cite index="16-1">La prevalencia de los tres subtipos de TDAH es: predominantemente inatento (20–30% de la población diagnosticada), predominantemente hiperactivo-impulsivo (menos del 15%) y subtipo combinado (50–75%).

(cite index="3-7,3-8">Los síntomas comienzan a edad temprana y generalmente incluyen falta de atención, falta de concentración, desorganización, dificultad para completar tareas, olvidos frecuentes y pérdida de objetos. Estos síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, haber durado seis meses e interferir con las actividades de la vida diaria para ser catalogados como "TDAH". (cite index="3-10,3-11,3-12">El TDAH se considera una disfunción de las funciones ejecutivas, predominantemente una actividad del lóbulo frontal. Por lo tanto, los pacientes con TDAH muestran dificultades no solo en la atención y el enfoque, sino también en la toma de decisiones y la regulación emocional. Los niños con TDAH pueden tener dificultades con las interacciones sociales, frustrarse con facilidad y ser impulsivos.

2. Sistemas corporales y bases neurobiológicas

2.1 Estructura cerebral y circuitos neuronales

(cite index="1-4,1-5">Los estudios de neuroimagen estructural muestran que los cerebros de los niños con TDAH son significativamente más pequeños que los de los controles no afectados. La corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo se ven afectados de manera diferencial, y está surgiendo evidencia que indica una conectividad reducida en los tractos de sustancia blanca en áreas cerebrales clave.

(cite index="15-4,15-5">Investigadores del NIH descubrieron que los síntomas del TDAH están vinculados a interacciones atípicas entre la corteza frontal del cerebro y los centros de procesamiento de información ubicados en las profundidades del cerebro. Los investigadores examinaron más de 10 000 imágenes cerebrales funcionales de jóvenes con TDAH y publicaron sus resultados en el American Journal of Psychiatry. Específicamente, (cite index="15-1">los jóvenes con TDAH presentaban una conectividad aumentada entre estructuras profundas del cerebro involucradas en el aprendizaje, el movimiento, la recompensa y las emociones (caudado, putamen y núcleo accumbens) y estructuras en el área frontal del cerebro involucradas en la atención y el control de conductas no deseadas (giros temporales superiores, ínsula, lóbulo parietal inferior y giros frontales inferiores).

(cite index="5-1">El patrón de déficits neuropsicológicos encontrado en niños con TDAH implica a las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo; este patrón es similar al hallado en adultos con daño en el lóbulo frontal, lo que sugiere que la corteza frontal o las regiones que proyectan hacia la corteza frontal son disfuncionales en al menos algunos niños con TDAH. (cite index="5-2,5-3">Los estudios de neuroimagen implican a las vías frontosubcorticales en el TDAH. Cabe destacar que estas vías son ricas en catecolaminas, las cuales han sido implicadas en el TDAH por el mecanismo de acción de los estimulantes, la clase de fármacos que trata eficazmente a muchos niños con TDAH.

2.2 Sistemas de neurotransmisores

(cite index="1-6">Los modelos genéticos, farmacológicos, de neuroimagen y animales destacan el importante papel de la desregulación dopaminérgica en la neurobiología del TDAH. El sistema noradrenérgico también está involucrado. (cite index="66-1">Se considera que la actividad física altera la fisiología del TDAH al aumentar los niveles principalmente de dopamina y norepinefrina en el cerebro, afectando así el mismo sistema catecolaminérgico que es el objetivo de la medicación.

2.3 Electrofisiología

(cite index="16-3,16-4,16-5">Desde la década de 1930, los estudios de EEG han identificado que un subgrupo de niños con TDAH tiende a presentar un aumento de la actividad de ondas lentas theta y delta, principalmente en la región frontal. Durante los estados de inatención o falta de enfoque, las ondas lentas theta (3,5–8,0 Hz) predominan en las cortezas prefrontal y frontal, así como en otros loci de la línea media del cerebro. Durante los estados de vigilia relajada, las ondas alfa (9,0–11 Hz) dominan estas áreas del cerebro.

2.4 Sistema de funciones ejecutivas

(cite index="10-2,10-3">Los modelos neurocognitivos del TDAH se han vuelto más refinados, y un proceso ejecutivo en particular, la inhibición, se considera actualmente un déficit central. Las teorías actuales enfatizan el papel central de las disfunciones atencionales y ejecutivas en los niños, así como los componentes afectivos que involucran el control emocional y los procesos motivacionales.

3. Factores contribuyentes y asociados

3.1 Genética

(cite index="1-3">Existen múltiples factores de riesgo genéticos y ambientales con un efecto individual pequeño que actúan en conjunto para crear un espectro de susceptibilidad neurobiológica. (cite index="10-4">Un creciente cuerpo de evidencia respalda un modelo en el cual múltiples factores genéticos y ambientales interactúan durante el desarrollo temprano para crear una susceptibilidad neurobiológica al trastorno; cuya expresión está mediada por alteraciones dentro de diferentes y diversas redes neuronales y déficits en las funciones neuropsicológicas que estas sustentan.

3.2 Exposiciones ambientales

(cite index="13-2,13-3">Las exposiciones ambientales específicas que parecen tener relevancia para el fenotipo del TDAH incluyen contaminantes orgánicos (por ejemplo, pesticidas, bifenilos policlorados [PCB]) y plomo. Estos pueden dañar los sistemas cognitivos y neuronales que se sabe están implicados en el TDAH. Las asociaciones entre la exposición a pesticidas organofosforados y el TDAH han sido investigadas de forma transversal y prospectiva utilizando evaluaciones de metabolitos urinarios de organofosforados prenatales y posnatales y niveles plasmáticos de pesticidas en sangre de cordón umbilical.

3.3 Factores prenatales y perinatales

(cite index="4-3,4-4">Los investigadores están estudiando las diferencias en el desarrollo cerebral y la neurobiología entre personas con TDAH en comparación con aquellas sin el trastorno. También están estudiando factores ambientales que podrían aumentar el riesgo de desarrollar TDAH, incluyendo lesiones cerebrales, nutrición y entornos sociales. El nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer también han sido implicados: (cite index="13-1">los hallazgos al menos sugieren la necesidad de una mayor conciencia sobre la posibilidad de TDAH en niños muy prematuros o con bajo peso al nacer.

3.4 Factores dietéticos y nutricionales

(cite index="29-5">La nutrición se considera actualmente un factor influyente, y varios estudios han explorado la contribución de la restricción alimentaria y los suplementos dietéticos en los tratamientos del TDAH. (cite index="66-1">Los factores ambientales correlacionados con el riesgo de desarrollar TDAH incluyen la exposición a tóxicos, las deficiencias nutricionales, los eventos durante el embarazo y el parto, la privación, el estrés, las infecciones, la pobreza y el trauma.

3.5 Sueño

(cite index="50-2,50-3">Las dificultades del sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo y despertar temprano, son comunes en el TDAH. Estas dificultades pueden ser perpetuadas por alteraciones del ritmo circadiano. (cite index="54-10">Los problemas de sueño son altamente prevalentes en niños con TDAH. La relación entre el sueño y los síntomas del TDAH parece ser bidireccional: (cite index="64-4,64-5">en niños y adolescentes, la mejora del funcionamiento cognitivo resultante de la actividad física se observó con mayor claridad en las funciones ejecutivas. La evidencia preliminar sugiere que la participación en actividad física regular se asocia con una menor gravedad de los síntomas del TDAH, el desarrollo de la competencia motora y la mejora de los problemas de sueño.

4. Nutrientes estudiados en relación con el enfoque y la atención en niños

4.1 Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (EPA y DHA)

Antecedentes

(cite index="19-1">Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (AGPI) han ganado atención como un posible tratamiento coadyuvante para el TDAH debido a sus funciones en procesos cognitivos y neurobiológicos como la atención y el enfoque, el control de impulsos, la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la regulación de neurotransmisores, así como en el desarrollo cerebral, principalmente en la corteza prefrontal.

Evidencia observacional

(cite index="21-3">Varios estudios han demostrado diferencias en la composición de ácidos grasos omega-3 en plasma y en membranas eritrocitarias en pacientes con TDAH en comparación con controles no afectados. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró: (cite index="23-5">los niños y adolescentes con TDAH tienen niveles más bajos de DHA (siete estudios, n=412) y EPA (siete estudios, n=468) en comparación con los controles.

Mecanismo propuesto

(cite index="21-4,21-5">Los ácidos grasos omega-3 tienen propiedades antiinflamatorias y pueden alterar la fluidez de las membranas celulares del sistema nervioso central y la composición de fosfolípidos. La fluidez de las membranas celulares puede alterar la neurotransmisión de serotonina y dopamina.

Evidencia clínica

(cite index="20-6,20-7,20-8">Una revisión sistemática de 16 ensayos controlados aleatorizados incluyó un total de 1 514 niños y jóvenes con TDAH que fueron asignados a recibir una intervención con omega-3/6 o un placebo. De los estudios identificados, 13 reportaron beneficios favorables sobre los síntomas del TDAH, incluyendo mejoras en hiperactividad, impulsividad, atención, aprendizaje visual, lectura de palabras y memoria de trabajo/a corto plazo.

Un metaanálisis independiente (Bloch y Qawasmi, 2011, publicado en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) encontró: (cite index="25-9,25-10,25-11,25-12">la suplementación con ácidos grasos omega-3 demostró un efecto pequeño pero significativo en la mejora de los síntomas del TDAH. La dosis de ácido eicosapentaenoico dentro de los suplementos se correlacionó significativamente con la eficacia del suplemento. No se encontró evidencia de sesgo de publicación ni heterogeneidad entre los ensayos. La suplementación con ácidos grasos omega-3, particularmente con dosis más altas de ácido eicosapentaenoico, fue modestamente eficaz en el tratamiento del TDAH.

Un metaanálisis de 2017 de siete ECA (n=534) encontró: (cite index="23-4">la suplementación con AGPI n-3 mejora las puntuaciones de síntomas clínicos del TDAH (g=0,38, p<0,0001); y en tres ECA con un total de n=214 jóvenes aleatorizados con TDAH, la suplementación con AGPI n-3 mejora las medidas cognitivas asociadas con la atención (g=1,09, p=0,001).

Fortaleza y limitaciones de la evidencia

(cite index="21-12,21-13">La eficacia relativa de la suplementación con ácidos grasos omega-3 fue modesta en comparación con las farmacoterapias actualmente disponibles para el TDAH, como los psicoestimulantes, la atomoxetina o los agonistas α2. Sin embargo, dado su perfil de efectos secundarios relativamente benigno y la evidencia de eficacia modesta, puede ser razonable utilizar la suplementación con ácidos grasos omega-3 para complementar las intervenciones farmacológicas tradicionales o para familias que rechazan otras opciones psicofarmacológicas. (cite index="18-5">Los resultados variaron entre los estudios: algunos reportaron mejoras significativas en la cognición y la conducta, mientras que otros no encontraron superioridad del omega-3 sobre el placebo. En general, la evidencia es consistente pero modesta en magnitud, y los tamaños del efecto son considerablemente menores que los de la farmacoterapia.

4.2 Hierro

Antecedentes y función biológica

(cite index="29-6">El hierro es un cofactor esencial requerido para diversas funciones, como el transporte de oxígeno, la función inmunitaria, la respiración celular, el metabolismo de neurotransmisores (producción de dopamina) y la síntesis de ADN. (cite index="30-1">Los estudios epidemiológicos han encontrado que las deficiencias de hierro y zinc son carencias nutricionales comunes a nivel mundial, con funciones importantes en las funciones neurológicas (mala memoria, inatención e impulsividad), apetito selectivo y cambios de humor.

Evidencia científica

(cite index="34-4,34-5">No existen datos concluyentes que respalden las deficiencias de nutrientes como causa del TDAH. Sin embargo, existe investigación que demuestra que los pacientes con TDAH tienen niveles reducidos de vitamina D, zinc, ferritina y magnesio. (cite index="28-8">Solo se encontró un ensayo clínico aleatorizado con suplementación de hierro en niños con TDAH no anémicos y un artículo sobre niños anémicos; los resultados no mostraron impacto positivo en niños no anémicos y efectos positivos en niños con TDAH y anemia.

(cite index="32-1,32-2">La suplementación con hierro puede tener beneficios en la reducción de los síntomas del TDAH en niños con deficiencia o alto riesgo de deficiencia. Faltan datos que demuestren la eficacia del hierro en poblaciones con TDAH sin deficiencia nutricional.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es preliminar y dependiente del contexto: la suplementación parece relevante principalmente en niños con deficiencia de hierro o ferritina baja, más que como una intervención general para todos los niños con dificultades de atención.

4.3 Zinc

Antecedentes

(cite index="34-9">El zinc desempeña un papel importante en la síntesis de proteínas y ADN, en la cicatrización de heridas, en la estructura ósea y en el sistema inmunitario. (cite index="30-2">Los niveles alterados de hierro y zinc se han relacionado con la agravación y la progresión del TDAH.

Evidencia científica

(cite index="28-9">Los hallazgos de los estudios que utilizan suplementación con zinc en el TDAH son en su mayoría positivos. Una revisión sistemática de nueve ECA concluyó: (cite index="29-10,29-11">el papel específico de los nutrientes dietéticos zinc y hierro aún parece controvertido para el tratamiento del TDAH, siendo más consistente con la evidencia para el zinc. Además, aunque los estudios revisados encontraron una relación entre el uso de suplementos dietéticos que contienen estos elementos con la mejora de los síntomas del TDAH, no se demostró ni el papel monocausal de una deficiencia nutricional específica concreta entre los niños con TDAH ni el papel de un nutriente dietético concreto en el manejo de este trastorno.

(cite index="33-7,33-8">Un estudio polaco encontró una alta tasa de deficiencias de magnesio, zinc, hierro, cobre y calcio en 116 niños con TDAH. El hallazgo de una diferencia significativa en la escala de Conners en los casos con deficiencia de magnesio y zinc denota que la deficiencia de estos oligoelementos está implicada en el empeoramiento de los síntomas de la enfermedad.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia para el zinc es modesta a moderada y más consistente que para el hierro. Es más fuerte en poblaciones con deficiencia documentada de zinc. Se necesitan ensayos más amplios y bien controlados antes de poder llegar a conclusiones definitivas.

4.4 Magnesio

Antecedentes

El magnesio participa en cientos de reacciones enzimáticas en el organismo, incluyendo muchas relacionadas con la síntesis de neurotransmisores y la transmisión de señales nerviosas. (cite index="27-1,27-2">La investigación muestra que los pacientes con TDAH pueden tener niveles reducidos de vitamina D, zinc, ferritina y magnesio. Estos nutrientes tienen funciones importantes en la función neurológica, incluyendo su participación en la síntesis de neurotransmisores.

Evidencia científica

(cite index="26-9,26-10">Un estudio en niños con TDAH y deficiencia de magnesio (n=75) encontró que después de 6 meses se logró un aumento del contenido de magnesio en el cabello y una disminución significativa de la hiperactividad. Sin embargo, una revisión sistemática que examinó múltiples ensayos concluyó: (cite index="28-7">no hubo evidencia predominante sobre el uso de suplementación mineral en niños con TDAH.

(cite index="27-7,27-8">Muchos síntomas del TDAH se abordan con terapia conductual y medicación; sin embargo, incluso con tratamientos combinados, un tercio de los pacientes continúa sintomático. Actualmente no hay evidencia que respalde la suplementación como monoterapia para el tratamiento del TDAH; sin embargo, la suplementación puede mejorar la respuesta a la medicación y el bienestar general, especialmente en aquellos con deficiencias.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es preliminar y mixta. Existen algunas señales positivas en poblaciones con deficiencia, pero la base de evidencia más amplia no respalda la suplementación rutinaria de magnesio como intervención independiente.

4.5 Vitamina D

Evidencia observacional

(cite index="49-4,49-5,49-6,49-7">Las concentraciones séricas de vitamina D en niños y adolescentes con TDAH fueron aproximadamente 6,93 ng/mL más bajas que en los controles sanos. Aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, podría no tener gran importancia clínica. El análisis tanto de estudios de casos y controles como transversales reveló que concentraciones más bajas de vitamina D se asocian con el TDAH. No se puede inferir una asociación causal a partir de este tipo de estudios, ya que la deficiencia podría ocurrir como resultado del cambio en el estilo de vida experimentado por los niños con TDAH.

Mecanismos propuestos

(cite index="55-4,55-5,55-6">El receptor de vitamina D y las enzimas relacionadas se encuentran en las células nerviosas de la sustancia negra, el hipocampo, el hipotálamo y la corteza prefrontal. Los datos muestran que la escasez de vitamina D durante el período de crecimiento del cerebro produce efectos destructivos sobre el sistema dopaminérgico. La vitamina D desempeña un papel en la proliferación y diferenciación de las células cerebrales (crecimiento axonal) y en el aumento de la capacidad antioxidante y, por lo tanto, en la protección contra el estrés oxidativo y la regulación de factores neurotróficos.

Evidencia de intervención

(cite index="53-3,53-4,53-5,53-6">El diagnóstico de deficiencia de vitamina D fue significativamente mayor en niños con TDAH en comparación con el grupo control. Los niños con TDAH presentaron valores séricos de vitamina D significativamente más bajos que el grupo control. El grupo que recibió suplementación con vitamina D demostró mejora en la función cognitiva en los dominios de nivel conceptual, inatención, oposición, hiperactividad e impulsividad. La suplementación con vitamina D en niños con TDAH puede mejorar la función cognitiva.

En relación con el sueño —un modificador importante de la atención— (cite index="54-7,54-8">en comparación con los niños con TDAH y suficiencia de vitamina D, se observaron puntuaciones significativamente más altas de duración del sueño y de trastornos respiratorios del sueño en niños con TDAH e insuficiencia de vitamina D. Sin embargo, no hubo un efecto directo de la insuficiencia de vitamina D sobre el tipo de síntomas del TDAH o el deterioro funcional.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es preliminar. Las asociaciones observacionales son consistentes, pero los estudios de intervención son escasos y en su mayoría pequeños. La dirección de la causalidad sigue siendo incierta. La insuficiencia de vitamina D puede empeorar condiciones asociadas (particularmente los trastornos del sueño) que afectan indirectamente el desempeño atencional.

5. Ingredientes herbales y derivados de plantas

5.1 Bacopa monnieri (Brahmi)

Uso tradicional

Bacopa monnieri es una hierba rastrera perenne nativa de los humedales del sur y sureste de Asia. (cite index="40-6,40-7">Bacopa monnieri es una hierba rastrera perenne. Un extracto especial de Bacopa monnieri (CDRI 08) ha sido sometido a cientos de estudios científicos y ha demostrado en ensayos controlados aleatorizados en humanos que mejora la memoria, la atención y el estado de ánimo. En la tradición ayurvédica de la India, Bacopa (conocida como Brahmi) se ha utilizado durante siglos como un medhya rasayana —una clase de hierbas consideradas tradicionalmente como potenciadoras del intelecto y la memoria. Se preparaba como preparaciones de hierba entera o infusiones en ghee y se usaba en niños para apoyar el aprendizaje y el desarrollo cognitivo.

Evidencia científica

(cite index="39-4,39-5,39-6,39-7">Dos estudios reportaron mejoras en la hiperactividad y la atención en niños diagnosticados con TDAH. Los resultados significativos demostraron tamaños del efecto de pequeños a medianos (d media=0,42). Bacopa monnieri fue bien tolerada y solo el 2,3% de todos los participantes reportó efectos secundarios leves. Una revisión sistemática de medicinas herbales para el TDAH señaló: (cite index="36-13">Bacopa monnieri mejoró de manera consistente la inatención, la hiperactividad y la memoria.

Una revisión sistemática adicional concluyó: (cite index="37-2">existe una indicación razonable de la eficacia y seguridad de Bacopa monnieri a partir de los estudios evaluados para el tratamiento de diversos síntomas del TDAH.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es prometedora pero limitada. Los ensayos clínicos en poblaciones pediátricas con TDAH son escasos, muchos son de etiqueta abierta y la mayoría involucra muestras pequeñas. Se necesitan diseños de ensayos estandarizados para confirmar los hallazgos. La evidencia más prometedora proviene de estudios de etiqueta abierta y ECA pequeños, que conllevan riesgo de sesgo.

5.2 Ginkgo biloba

Uso tradicional

Ginkgo biloba, una de las especies arbóreas más antiguas del mundo, se ha utilizado en la medicina tradicional china durante miles de años. Las hojas y semillas se usaban en diversas preparaciones para apoyar la memoria, la claridad mental y la función cognitiva. En la medicina herbal china, se ha prescrito tradicionalmente para el deterioro cognitivo relacionado con la edad y condiciones que involucran falta de concentración.

Evidencia científica

(cite index="38-7">En estudios en humanos, Ginkgo biloba mejoró significativamente los síntomas de inatención y redujo el deterioro de la memoria. Una revisión sistemática de productos herbales en niños y adolescentes encontró: (cite index="37-3">se encontró evidencia limitada para Ginkgo biloba y extracto de corteza de pino en el TDAH, lo que sugiere que, si bien algunos ensayos muestran reducciones en los síntomas del TDAH, el cuerpo de evidencia sigue siendo insuficiente para hacer recomendaciones firmes. Una revisión de suplementos específicos señaló: (cite index="36-10">los estudios sobre Ginkgo biloba han mostrado diversos efectos sobre los síntomas del TDAH.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es preliminar y limitada. El número de ECA bien diseñados específicos para niños es pequeño, y los resultados son inconsistentes entre los ensayos. El extracto de Ginkgo biloba (EGb 761) se ha utilizado en algunos ensayos pediátricos, pero la base de evidencia aún no respalda una conclusión definitiva de eficacia.

5.3 Pycnogenol (extracto de corteza de pino marítimo francés, Pinus pinaster)

Uso tradicional

(cite index="61-1">Pycnogenol, un extracto de la corteza del pino marítimo francés, consiste en ácidos fenólicos, catequina, taxifolina y procianidinas. La corteza de pino marítimo se ha utilizado históricamente en las tradiciones populares europeas como remedio astringente. Sin embargo, la extracción estandarizada y el estudio de sus propiedades como Pycnogenol® es un desarrollo moderno que comenzó a mediados del siglo XX.

Evidencia científica

(cite index="61-5,61-6,61-7,61-8,61-9">Sesenta y un niños fueron suplementados con 1 mg/kg/día de Pycnogenol o placebo durante un período de 4 semanas en un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Los pacientes fueron evaluados al inicio del ensayo, 1 mes después del tratamiento y 1 mes después del final del período de tratamiento mediante cuestionarios estandarizados. Los resultados muestran que la administración de Pycnogenol durante 1 mes causó una reducción significativa de la hiperactividad, mejoró la atención y la coordinación visomotora, y la concentración de los niños con TDAH. En el grupo placebo no se encontraron efectos positivos. Un mes después de la suspensión de la administración de Pycnogenol se observó una recaída de los síntomas.

Un ensayo posterior que comparó Pycnogenol® con metilfenidato (MPH) y placebo en 88 pacientes pediátricos con TDAH encontró: (cite index="62-4,62-5,62-6">88 pacientes pediátricos con TDAH (70% varones, edad media 10,1 años) fueron aleatorizados a placebo, PBE o MPH. Los profesores reportaron una mejora significativa de las puntuaciones totales y de hiperactividad/impulsividad del ADHD-RS con PBE y MPH después de 10 semanas en comparación con el placebo. El MPH también mejoró la inatención. (cite index="59-7,59-8">Diez semanas de suplementación con Pycnogenol condujeron a disminuciones significativas en la hiperactividad/impulsividad y la inatención según la evaluación de los profesores. Si bien las mejoras no siempre fueron similares a las observadas con metilfenidato, el fármaco se asoció con cinco veces más efectos adversos que el grupo de Pycnogenol.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es moderada para esta categoría herbal. Existen múltiples ECA de tamaño pequeño a mediano que muestran señales consistentes. Sin embargo, la base de evidencia general aún es limitada en tamaño de muestra, y se requieren ensayos adicionales con poblaciones más grandes. El mecanismo propuesto involucra acción antioxidante: (cite index="62-8">además de la disfunción dopaminérgica, los desequilibrios inmunitarios y oxidante-antioxidante parecen estar involucrados en el TDAH, ofreciendo potencial para nuevos enfoques terapéuticos.

5.4 Azafrán (Crocus sativus)

Uso tradicional

El azafrán (Crocus sativus L.) se ha utilizado medicinalmente durante más de 3 000 años en la medicina tradicional persa, ayurvédica y árabe. Tradicionalmente, se empleaba como una hierba para elevar el estado de ánimo y apoyar el cerebro, frecuentemente preparada como decocción o añadida a preparaciones con leche para beneficio calmante y cognitivo tanto en niños como en adultos.

Evidencia científica

(cite index="38-8">En estudios realizados con Crocus sativus, los pacientes mostraron mejoras significativas en los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad. Un ensayo aleatorizado encontró que (cite index="57-4,57-5">el uso a corto plazo de cápsulas de azafrán en pacientes con TDAH mostró efectos similares al metilfenidato. Una revisión sistemática encontró: (cite index="35-5">los productos herbales que muestran promesa clínica incluyen Bacopa monnieri, Crocus sativus, Ginkgo biloba, entre otros en ensayos pediátricos de TDAH.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es preliminar. El número de ECA independientes específicos para poblaciones pediátricas es muy pequeño, y se necesitan ensayos confirmatorios más amplios. Los hallazgos son prometedores pero aún no pueden considerarse establecidos.

5.5 Ginseng rojo coreano (Panax ginseng)

Uso tradicional

La raíz de ginseng se ha utilizado en la medicina tradicional coreana y china durante siglos como hierba tónica para mejorar el qi (energía vital), la claridad mental y la resistencia. En la medicina coreana específicamente, el ginseng rojo (preparado mediante cocción al vapor y secado) se ha utilizado para el apoyo de la memoria y la concentración en niños.

Evidencia científica

(cite index="38-8">En estudios realizados con ginseng rojo coreano, los pacientes mostraron mejoras significativas en los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad. (cite index="37-9">Otros investigadores examinaron la eficacia del ginseng rojo coreano como tratamiento único en comparación con el control en ensayos de TDAH.

Fortaleza de la evidencia

La evidencia es muy limitada. Se han realizado pocos ensayos clínicos en poblaciones pediátricas, y los estudios existentes son generalmente pequeños y metodológicamente heterogéneos. Los resultados son únicamente preliminares.

6. Factores dietéticos

6.1 Colorantes alimentarios artificiales (colorantes sintéticos)

La cuestión de si los colorantes alimentarios artificiales empeoran la hiperactividad y las dificultades de atención se ha estudiado desde la década de 1970. (cite index="48-7">La investigación sobre el efecto de los alimentos en el TDAH comenzó hace cuarenta años cuando el alergólogo pediatra Benjamin Feingold planteó la hipótesis de que tanto los aditivos alimentarios artificiales (colorantes y saborizantes) como los alimentos ricos en salicilatos podrían ser agentes etiológicos importantes del síndrome hipercinético.

(cite index="41-16">La evidencia acumulada de revisiones sistemáticas y estudios posteriores de provocación doble ciego controlados con placebo indica que los colorantes alimentarios artificiales y los conservantes de benzoato se asocian con aumentos en la conducta hiperactiva en niños, independientemente de un diagnóstico previo de TDAH o de los niveles basales de hiperactividad. (cite index="44-7">Un metaanálisis de ensayos doble ciego controlados con placebo encontró una asociación modesta pero significativa entre los colorantes alimentarios artificiales y el aumento de la hiperactividad en niños sensibles con síndromes hiperactivos.

Un metaanálisis de 2012 de Nigg et al., que combinó 20 estudios con 794 participantes, (cite index="43-11,43-12,43-13,43-14">encontró un tamaño del efecto pequeño (DME=0,18, IC 95% 0,08–0,29). También encontró evidencia de sesgo de publicación. La corrección por el sesgo resultó en un tamaño del efecto diminuto en el límite externo de la significación estadística (DME=0,12, IC 95% 0,01–0,23). Los autores del estudio concluyeron que la evidencia era demasiado débil para justificar recomendaciones de acción en ausencia de una postura precautoria fuerte, pero demasiado sustancial para ser descartada.

(cite index="44-1">Revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes indican asociaciones entre la exposición a colorantes y cambios conductuales, con mecanismos que involucran estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y alteración del metabolismo de la dopamina y la serotonina, lo que conduce a neuroinflamación y control de impulsos deteriorado.

Una revisión de la FDA concluyó: (cite index="47-1">el tamaño del efecto de las dietas libres de colorantes alimentarios artificiales (CAA) sobre el TDAH fue de pequeño a mediano, de modo que la intervención dietética que excluye los CAA no debería recomendarse como tratamiento general del TDAH.

Fortaleza general de la evidencia: Modesta, consistente, pero pequeña en tamaño del efecto. La asociación se replica en múltiples metaanálisis, pero los tamaños del efecto son pequeños y una proporción de la señal puede atribuirse al sesgo de publicación. Es probable que solo un subgrupo de niños —potencialmente aquellos con variantes genéticas que afectan el metabolismo de estos compuestos— muestre respuestas conductuales significativas.

6.2 Patrones dietéticos y alimentos ultraprocesados

(cite index="42-1">Un metaanálisis que evaluó cómo el TDAH era afectado por los patrones dietéticos encontró que las dietas altas en azúcar refinada aumentaban el riesgo de TDAH o hiperactividad. Sin embargo, esta asociación puede estar confundida por otros patrones dietéticos y de estilo de vida comunes en niños que consumen grandes cantidades de alimentos ultraprocesados. (cite index="41-18">En niños con dificultades conductuales preexistentes, las exposiciones dietéticas como los colorantes artificiales y los conservantes presentes en los alimentos ultraprocesados pueden exacerbar los síntomas hasta un grado clínicamente significativo.

6.3 Azúcar

A pesar de la creencia popular generalizada, la evidencia científica no respalda un efecto directo del azúcar sobre la atención o la hiperactividad. (cite index="46-7,46-8,46-9">Un metaanálisis de 1995 de Wolraich et al., publicado en JAMA, analizó 23 estudios controlados y concluyó que el azúcar no afecta la conducta ni el rendimiento cognitivo de los niños. Múltiples estudios posteriores han confirmado este hallazgo. (cite index="46-11">A pesar de la creencia generalizada de los padres, las revisiones sistemáticas no han encontrado una relación consistente entre el consumo de azúcar y los síntomas del TDAH o la conducta hiperactiva.

6.4 La dieta de pocos alimentos (de eliminación)

(cite index="48-3,48-4">Una revisión sistemática de metaanálisis identificó seis que se limitaban a ensayos doble ciego controlados con placebo que aplicaban intervenciones dietéticas homogéneas, incluyendo la eliminación de colorantes alimentarios artificiales (CAA), una dieta de pocos alimentos (DPA) y suplementación con ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). La dieta de pocos alimentos u oligoantigénica —que elimina la mayoría de los alimentos alergénicos y que contienen aditivos— ha mostrado efectos más sustanciales en algunos ensayos que la simple eliminación de CAA sola, pero su aplicación es muy exigente y requiere supervisión clínica cuidadosa para evitar deficiencias nutricionales.

7. Factores del estilo de vida

7.1 Actividad física y ejercicio

(cite index="67-3">La investigación indica que la actividad física podría mejorar el rendimiento cognitivo, modular la actividad de los neurotransmisores y potenciar la autorregulación, mitigando así los síntomas fundamentales del TDAH. Un metaanálisis de 10 ECA encontró: (cite index="68-3">la intervención de actividad física tuvo un efecto moderado en la mejora de los problemas de atención en niños en edad escolar con TDAH (DME=−0,48, IC 95%: 0,85, −0,07, p<0,05).

(cite index="67-8,67-9">Se reconoce que la actividad física mejora el rendimiento cognitivo al elevar los niveles de neurotransmisores, incluyendo dopamina y norepinefrina, que son esenciales para la atención y la función ejecutiva. La neuroplasticidad inducida por el ejercicio puede mejorar el rendimiento cognitivo al fomentar el desarrollo de nuevas conexiones cerebrales y reforzar las existentes. (cite index="63-6">El ejercicio cognitivamente estimulante es más eficaz que el ejercicio aeróbico tradicional para mejorar los problemas atencionales en niños en edad escolar con TDAH.

(cite index="66-1">La actividad física, en comparación con otras intervenciones no farmacológicas como la terapia conductual, el neurofeedback y el entrenamiento cognitivo, ha demostrado tener el mayor efecto sobre las dificultades cognitivas en niños, adolescentes y adultos con TDAH.

Una revisión sistemática y metaanálisis adicional encontró: (cite index="67-5,67-6">el tamaño del efecto (g de Hedges) fue de −0,37 (IC 95% [−0,72, −0,02]), lo que indica una disminución moderada pero estadísticamente significativa de los síntomas del TDAH después de las intervenciones de actividad física. Esto destaca la posibilidad de que la actividad física funcione como tratamiento coadyuvante para el TDAH, complementando las terapias farmacéuticas y conductuales convencionales.

7.2 Sueño

(cite index="50-2">Las dificultades del sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo y despertar temprano, son comunes en el TDAH. La relación entre la calidad del sueño y el desempeño atencional en los niños está bien establecida: el sueño deficiente degrada directamente la función ejecutiva y la atención al día siguiente. (cite index="50-4">Los síntomas del TDAH han mejorado como resultado de intervenciones cronobiológicas, incluyendo la terapia de luz y el tratamiento a largo plazo con melatonina. (cite index="54-12">Los hallazgos subrayan la importancia de realizar tamizaje de insuficiencia de vitamina D en niños con TDAH, particularmente dada su asociación con los trastornos del sueño, que pueden afectar indirectamente la gravedad de los síntomas.

7.3 Tiempo de pantalla y estimulación ambiental

Si bien una revisión detallada de la investigación sobre el tiempo de pantalla excede el alcance de este artículo, la literatura más amplia sobre factores ambientales señala que los entornos digitales de alta estimulación pueden interactuar con las vulnerabilidades neurobiológicas subyacentes en los niños propensos a dificultades de atención. (cite index="42-4">Junto con los factores genéticos, es posible que los factores ambientales, incluyendo tóxicos y dieta, puedan afectar la gravedad de los síntomas.

8. Resumen de la evidencia por categoría

• Ácidos grasos omega-3 (EPA/DHA): La intervención nutricional estudiada de manera más consistente. Múltiples metaanálisis de ECA muestran un efecto pequeño pero estadísticamente significativo y replicado. El tamaño del efecto es modesto en comparación con la farmacoterapia. Fortaleza de la evidencia: moderada.
• Zinc: La evidencia observacional vincula niveles bajos de zinc con la gravedad de los síntomas del TDAH; los ECA en niños con deficiencia muestran resultados mayoritariamente positivos. El efecto en poblaciones sin deficiencia no está demostrado. Fortaleza de la evidencia: preliminar a moderada (en poblaciones con deficiencia).
• Hierro (ferritina): La ferritina baja se asocia con el TDAH. La evidencia limitada de ECA respalda la suplementación solo en niños con deficiencia de hierro o anemia. Fortaleza de la evidencia: preliminar y dependiente del contexto.
• Magnesio: Los estudios observacionales sugieren niveles más bajos en niños con TDAH; algunos ensayos no controlados muestran beneficios en poblaciones con deficiencia. Las revisiones sistemáticas encuentran evidencia insuficiente para una recomendación amplia. Fortaleza de la evidencia: preliminar y mixta.
• Vitamina D: Asociación observacional consistente con el TDAH; datos preliminares de intervención sugieren un posible beneficio en niños con deficiencia, parcialmente mediado a través de la mejora del sueño. Fortaleza de la evidencia: preliminar.
• Pycnogenol (extracto de corteza de pino): Múltiples ECA pequeños muestran mejoras significativas en la atención y la hiperactividad. Fortaleza de la evidencia: preliminar a moderada; requiere replicación en ensayos más grandes.
• Bacopa monnieri: La evidencia de estudios de etiqueta abierta y ECA pequeños sugiere mejoras en la inatención y la memoria en niños con TDAH. Fortaleza de la evidencia: preliminar.
• Ginkgo biloba: Un pequeño número de ensayos reporta efectos positivos modestos; la evidencia es limitada y aún no suficiente para conclusiones firmes. Fortaleza de la evidencia: limitada y preliminar.
• Azafrán (Crocus sativus): Muy preliminar; un pequeño número de ensayos sugiere efectos comparables al metilfenidato en un estudio, pero la base de evidencia es insuficiente. Fortaleza de la evidencia: muy preliminar.
• Colorantes alimentarios artificiales: Efecto pequeño pero reproducible en múltiples metaanálisis; más relevante en un subgrupo sensible de niños. El efecto no es suficiente para recomendar la eliminación de CAA como tratamiento general. Fortaleza de la evidencia: modesta y consistente pero pequeña en tamaño del efecto.
• Actividad física: Los metaanálisis de ECA muestran mejoras moderadas y estadísticamente significativas en los problemas de atención. El ejercicio cognitivamente estimulante parece superior al ejercicio aeróbico estándar. Fortaleza de la evidencia: moderada y creciente.
• Azúcar: Múltiples metaanálisis y ensayos controlados no encuentran un efecto directo significativo sobre la conducta o la atención de los niños. Fortaleza de la evidencia: bien estudiada; no se encontró efecto significativo.

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