Condiciones de SaludEl sangrado menstrual abundante (SMA) puede definirse objetivamente como una pérdida total de sangre por ciclo menstrual que supera regularmente los 80 mL. Este umbral se basa en estudios poblacionales que establecen que la pérdida de sangre por encima de este nivel se asocia con deficiencia de hierro. Sin embargo, una definición que requiere la cuantificación de la pérdida de sangre solo es útil para estudios de investigación, y la evaluación precisa del flujo menstrual es difícil. Para fines clínicos, el SMA se define como una pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer. La pérdida de sangre menstrual normal oscila entre 20 y 60 mL por ciclo.
El sangrado menstrual abundante se define comúnmente como una pérdida de sangre menstrual superior a 80 mL por ciclo, aunque solo alrededor de la mitad de las mujeres que se quejan de SMA realmente cumplen con estos criterios. Esta discrepancia refleja el hecho de que la percepción subjetiva de las mujeres sobre su flujo no siempre corresponde al volumen medido. Un estudio poblacional demostró una correlación deficiente entre la percepción de las mujeres y la pérdida real de sangre menstrual: el 37% y el 4% de las mujeres con pérdida de sangre superior a 80 mL consideraron que su pérdida de sangre era moderada o escasa, respectivamente; el 14% de las mujeres con pérdida de sangre inferior a 20 mL consideraron que su pérdida de sangre era abundante.
El SMA se conocía históricamente como menorragia. El SMA tiene una prevalencia estimada del 18-32%, pero se sabe que está subnotificado debido al reconocimiento y la estimación deficientes de la pérdida de sangre menstrual. De manera más amplia, hasta un tercio de las mujeres cumplirán con los criterios de SMA en algún momento de su vida.
El SMA típicamente se presenta como uno o más de los siguientes: empapar una toalla higiénica o tampón cada hora o más durante varias horas consecutivas; necesitar usar doble protección (toalla higiénica y tampón simultáneamente); expulsar coágulos de sangre más grandes que una moneda pequeña; o sangrado que dura más de siete días. El síntoma más problemático para las mujeres con fibromas uterinos, una causa importante de SMA, es el sangrado menstrual abundante con períodos menstruales de mayor duración y volumen; en algunos casos, los períodos menstruales pueden durar hasta 10 a 14 días en lugar de los habituales 5 a 7 días, y la pérdida de sangre puede llegar a ser de 300 a 500 mL.
El sangrado menstrual abundante persistente puede inducir anemia por deficiencia de hierro y la fatiga y pérdida de energía asociadas. Los efectos sobre la función cognitiva, así como el ausentismo y presentismo laboral y escolar relacionados, pueden socavar los esfuerzos y el funcionamiento de las mujeres en todos los ámbitos de la vida, ya sean estudiantes, educadoras, empleadoras o empleadas.
El SMA es una queja ginecológica común con múltiples etiologías y diversos orígenes fisiopatológicos. A nivel tisular, la menstruación normal se inicia mediante un proceso cuidadosamente orquestado. Se ha postulado que la retirada de progesterona con la regresión del cuerpo lúteo es el desencadenante del inicio del sangrado menstrual, con la inducción de la contracción del estroma y la vasoconstricción de las arteriolas espirales con hipoxia relativa en la capa funcional, seguida de la instigación de cambios inflamatorios agudos, incluida la afluencia de grandes cantidades de leucocitos y células inmunitarias, el inicio de la cascada inflamatoria (aumento de citocinas proinflamatorias, prostaglandinas y enzimas destructivas de la matriz extracelular como las MMP exclusivamente en el estrato funcional endometrial), y la activación de células madre/progenitoras que se postula residen en el estrato basal endometrial.
El desprendimiento del "viejo" estrato funcional generalmente ocurre en un plazo de 1 a 2 días, pero el sangrado menstrual continúa durante la proliferación y reparación del epitelio superficial del estrato funcional dañado, lo cual toma varios días. Cuando se altera cualquier componente de este proceso, incluida la arquitectura vascular, el equilibrio de prostaglandinas o los mecanismos de reparación endometrial, puede producirse un sangrado excesivo. Actualmente se cree que el control del endometrio sobre el suministro de ácido araquidónico para la síntesis de prostaglandinas está alterado en la menorragia.
El sistema de coagulación desempeña un papel crítico en la limitación de la pérdida de sangre menstrual. Se ha reportado que la prevalencia general de un diagnóstico de laboratorio de enfermedad de von Willebrand en mujeres que presentan SMA puede llegar hasta el 13%. La etiología se debe a patologías uterinas subyacentes, coagulopatía, disfunción ovulatoria o causas iatrogénicas; hasta el 20% de las mujeres con SMA tendrán un trastorno hemorrágico hereditario subyacente. Los defectos leves de la función plaquetaria también son un trastorno hemostático hereditario que se encuentra con frecuencia en mujeres con sangrado menstrual abundante.
El eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO) rige la producción cíclica de hormonas que orquesta el crecimiento y el desprendimiento del endometrio. La disfunción ovulatoria en mujeres jóvenes adultas es, en su mayoría, resultado de la inmadurez o de trastornos temporales/crónicos del eje hipotálamo-hipófisis-ovario; el trastorno temporal o crónico de este eje se asocia con el síndrome de exceso de andrógenos (por ejemplo, el síndrome de ovario poliquístico), la disfunción hipotalámica debida a trastornos alimentarios, la pérdida de peso y las dietas, la obesidad, el ejercicio físico excesivo, la mala nutrición, el abuso de alcohol y drogas, o el estrés, y las enfermedades tiroideas.
Hasta un tercio de las mujeres en edad reproductiva experimenta SMA; el SMA puede dar lugar a deficiencia de hierro y, en casos graves, a anemia por deficiencia de hierro (ADH). Esto crea un ciclo de retroalimentación en el cual la pérdida de sangre continua agota constantemente las reservas de hierro a un ritmo más rápido de lo que la ingesta dietética puede reponerlas.
El SMA se discute con referencia al sistema de clasificación PALM-COEIN propuesto recientemente para el sangrado uterino anormal, que describe inicialmente los eventos endometriales en la menstruación normal, seguido de una discusión de las perturbaciones del desprendimiento endometrial normal que pueden dar lugar al SMA. El acrónimo abarca causas estructurales (Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad/hiperplasia) y causas no estructurales (Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica, No clasificada aún). Una variedad de condiciones funcionales, estructurales y no estructurales pueden causar SMA, incluyendo adenomiosis, leiomiomas y coagulopatías, así como causas iatrogénicas; en muchas mujeres, la causa subyacente del SMA es desconocida y se denomina SMA funcional.
Los leiomiomas uterinos (frecuentemente denominados fibromas o miomas) son tumores benignos comunes, dependientes de estrógeno, que crecen en la pared muscular del útero y ocurren en aproximadamente el 25% de las mujeres en edad reproductiva; si bien la mayoría de los fibromas uterinos son asintomáticos, aproximadamente el 25% de las mujeres con fibromas desarrollan síntomas que requieren tratamiento. El sangrado menstrual abundante asociado con los fibromas uterinos probablemente se debe al aumento del área de superficie de la cavidad uterina, a la contracción uterina deficiente debido al mioma, y al aumento de la circulación, congestión o hemostasia deficiente debido a la hipertrofia del endometrio cerca del mioma. La incidencia de fibromas uterinos aumenta a medida que las mujeres envejecen, y los factores de riesgo incluyen nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares, raza negra e hipertensión.
La obesidad en la adolescencia se asocia con una mayor irregularidad del ciclo menstrual y con el síndrome de ovario poliquístico (SOP), que puede provocar períodos menstruales infrecuentes o ausentes, y sangrado menstrual abundante. La investigación con modelos animales ha arrojado luz sobre un mecanismo biológico directo: los ratones alimentados con una dieta alta en grasas que resultó en aumento de peso tuvieron una reparación endometrial significativamente retrasada en comparación con los ratones alimentados con una dieta normal; el grupo con dieta alta en grasas también tuvo niveles más altos de mediadores inflamatorios locales en su tejido uterino tras la retirada de progesterona; los investigadores concluyeron que el aumento del peso corporal puede alterar la función endometrial y provocar un aumento de la pérdida de sangre menstrual.
El hiperandrogenismo, los niveles más altos de testosterona e insulina en ayunas, y los niveles más bajos de globulina fijadora de hormonas sexuales, similares a los hallazgos de laboratorio observados en pacientes con SOP, también se observan en personas con obesidad, y ayudan a explicar la superposición fenotípica entre las pacientes con obesidad y las que tienen SOP.
Las causas hormonales del SMA incluyen la anovulación y el hipotiroidismo. Un síntoma que se superpone tanto en la enfermedad tiroidea como en los fibromas uterinos es el sangrado menstrual anormal y abundante; esto también puede provocar fatiga y anemia en ambas afecciones. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) influyen en la producción de factores de coagulación y en la función del endometrio; el hipotiroidismo en particular se asocia con ciclos anovulatorios y un flujo menstrual más abundante de lo normal.
Tanto la obesidad como el SOP pueden dar lugar a un mayor riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial debido a la exposición prolongada del endometrio a estrógeno sin oposición en el contexto de anovulación crónica y exposición inadecuada a progesterona. La anovulación prolongada permite que el endometrio proliferе sin oposición, lo que resulta en sangrados de deprivación irregulares y, a menudo, muy abundantes.
Varios factores que frecuentemente desempeñan un papel en la regularidad y la pérdida de sangre del ciclo menstrual de una mujer incluyen los cambios en las hormonas sexuales femeninas, la genética, las afecciones médicas graves, el índice de masa corporal (IMC), el estilo de vida y el estrés. El predominio relativo de estrógenos —ya sea por sobreproducción endógena, metabolismo hepático deficiente o menor producción de progesterona durante la fase lútea— se discute ampliamente en la literatura de medicina reproductiva como un factor que contribuye a la proliferación endometrial excesiva y a sangrados más abundantes, aunque el umbral clínico preciso sigue siendo un área activa de investigación.
La disfunción hipotalámica debida a trastornos alimentarios, la pérdida de peso y las dietas, la obesidad, el ejercicio físico excesivo, la mala nutrición, el abuso de alcohol y drogas, o el estrés se asocia con la alteración del eje HHO. Estas alteraciones pueden perjudicar la producción cíclica de progesterona necesaria para estabilizar el endometrio. Los hábitos dietéticos y la composición corporal pueden generar riesgo de trastornos menstruales.
Hasta un tercio de las mujeres en edad reproductiva experimenta SMA; el SMA puede dar lugar a deficiencia de hierro y, en casos graves, a anemia por deficiencia de hierro. El SMA asociado con la anemia por deficiencia de hierro afecta negativamente la calidad de vida; el manejo de la ADH generalmente comienza con la suplementación oral de hierro o, si es ineficaz o mal tolerada, se administra hierro intravenoso.
Existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que la deficiencia de hierro, incluso al principio del embarazo, puede afectar negativamente el neurodesarrollo fetal con efectos duraderos en un espectro de trastornos cognitivos y psicológicos, efectos que pueden tener impactos generalizados en la sociedad.
El umbral de investigación ampliamente citado para la suficiencia dietética de hierro en esta población se guía por la definición de la OMS: la anemia por deficiencia de hierro se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una concentración de hemoglobina inferior a 12 g/dL (120 g/L) en mujeres no embarazadas.
Múltiples guías clínicas recomiendan realizar pruebas de detección de anemia a todas las mujeres que presentan SMA. De 22 guías incluidas en una revisión sistemática, la mayoría (16/22) se centraron en orientación para detectar anemia en mujeres con SMA; la orientación varió con respecto a la identificación de síntomas, los criterios para las pruebas y los niveles diagnósticos de hemoglobina.
Contexto tradicional y clínico: El hierro no se utiliza tradicionalmente para reducir el volumen de sangrado; más bien, es la prioridad nutricional más importante para la repleción tras la pérdida de sangre por SMA. Se ha utilizado en preparaciones medicinales de hierro desde el siglo XIX para la anemia derivada de "hemorragias" (un término antiguo para los períodos muy abundantes).
Evidencia científica: El sangrado menstrual abundante puede provocar anemia por deficiencia de hierro; un estudio investigó si la administración diaria de una fórmula que contenía hierro, aminoácidos esenciales, ácido ascórbico y vitaminas del grupo B durante 28 días aumentaría los niveles de hemoglobina en 0,5 g/dL y reduciría el sangrado menstrual. Se trató de un ensayo clínico simple ciego, controlado con placebo, en 26 mujeres anémicas (Hb <12 g/dL) con menstruación abundante; se midieron la hemoglobina, el balance de hierro, el recuento celular y el sangrado menstrual después del tratamiento con placebo y con la fórmula. Múltiples revisiones sistemáticas de guías clínicas confirman que la suplementación con hierro —oral o, cuando la vía oral se tolera mal, intravenosa— sigue siendo la intervención nutricional fundamental para la ADH secundaria al SMA, aunque no reduce directamente el volumen del sangrado. La evidencia para la suplementación con hierro en este contexto es sólida y consistente en las guías internacionales.
Uso tradicional: La vitamina C, combinada con bioflavonoides (compuestos polifenólicos de origen vegetal que se encuentran en la cáscara de cítricos, las bayas y el trigo sarraceno), se ha utilizado en medicina nutricional desde mediados del siglo XX, con base en su papel en la integridad vascular. Bioflavonoides como la rutina se utilizaron en las tradiciones naturopáticas y eclécticas de fitoterapia para reducir la fragilidad capilar y controlar el sangrado uterino "patológico".
Evidencia científica: Se ha propuesto que la vitamina C, junto con los bioflavonoides, ayuda a reducir el sangrado abundante al fortalecer los capilares y evitar que se vuelvan frágiles; en un pequeño estudio con 18 mujeres que tenían sangrado menstrual abundante, el sangrado mejoró en 16 de las 18 pacientes cuando las mujeres tomaron vitamina C y bioflavonoides. Este pequeño estudio no controlado (n=18) representa una evidencia débil según los estándares modernos: carece de grupo control y de cegamiento. Además, la vitamina C también puede ayudar a las mujeres que han sufrido deficiencia de hierro por menorragia al aumentar la absorción de hierro. El papel de la vitamina C como potenciador de la absorción de hierro está bien establecido: convierte el hierro férrico (Fe³⁺) en la forma ferrosa más biodisponible (Fe²⁺) en el tracto gastrointestinal. Esta aplicación cuenta con una evidencia más sólida que el efecto hemostático directo que se alega.
Uso tradicional: La vitamina D no se utilizó históricamente en la fitoterapia tradicional ni en las tradiciones nutricionales para los períodos abundantes; su relevancia para la fisiología reproductiva ha surgido principalmente a través de la investigación moderna.
Evidencia científica: La forma activa de la vitamina D puede reducir la producción de prostaglandinas en el endometrio y limitar su actividad biológica al afectar los receptores de prostaglandinas; también puede ejercer efectos antiinflamatorios a través de varias vías. A pesar de este mecanismo plausible, la evidencia de ensayos clínicos hasta la fecha no respalda un efecto reductor de la pérdida de sangre. En un estudio, la vitamina D en dosis bajas (5000 UI) no tuvo un efecto significativo sobre la pérdida de sangre menstrual; además, la vitamina D en dosis altas (50 000 UI) semanalmente durante nueve semanas no tuvo efecto sobre el flujo menstrual abundante; de manera similar, un ECA encontró que dosis altas de vitamina D no redujeron el sangrado menstrual en el grupo experimental. Los estudios sobre el impacto de la vitamina D en el sangrado menstrual son limitados; por lo tanto, se requieren futuros ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un mayor tamaño de muestra, mayor duración del tratamiento, diferentes dosis de vitamina D y períodos de seguimiento más prolongados para confirmar la eficacia de la vitamina D en el tratamiento de la pérdida de sangre menstrual. En general, la evidencia actual no respalda la suplementación con vitamina D como una intervención eficaz para reducir el volumen de sangre menstrual.
Uso tradicional: Los aceites de pescado y de linaza dietéticos se han utilizado en la medicina naturopática para la irregularidad menstrual y el flujo abundante, con base en su papel en la modulación del equilibrio entre las prostaglandinas proinflamatorias y antiinflamatorias.
Evidencia científica: El mecanismo propuesto se centra en la biología de las prostaglandinas: los ácidos grasos omega-3 de origen marino (EPA y DHA) desplazan de forma competitiva al ácido araquidónico como sustrato de las enzimas ciclooxigenasas, desviando la producción de prostaglandinas de la prostaglandina E2 proinflamatoria y vasodilatadora y del tromboxano A2 (que aumentan el sangrado) hacia prostaglandinas de la serie 3, menos potentes. Parece que los ácidos grasos omega-3 pueden reducir los síntomas psiquiátricos del SPM, incluyendo depresión, nerviosismo, ansiedad y falta de concentración, y también pueden reducir los síntomas somáticos del SPM, incluyendo distensión abdominal, dolor de cabeza y sensibilidad mamaria. Sin embargo, la evidencia disponible de ECA es principalmente para el SPM y la dismenorrea, no para el volumen de sangre medido en el SMA. Un metaanálisis de seguridad más amplio encontró que los AGPI omega-3 no se asociaron con un mayor riesgo de sangrado en general; los pacientes que recibieron dosis altas de EPA purificado pueden incurrir en un riesgo adicional de sangrado, aunque su significancia clínica es muy modesta. La evidencia específica de que los omega-3 reducen la pérdida de sangre menstrual medida en el SMA es preliminar y limitada.
Uso tradicional: El magnesio se utiliza en medicina nutricional para condiciones ampliamente relacionadas con el ciclo reproductivo femenino, incluyendo el SPM, la dismenorrea y la irregularidad menstrual, con base en su papel en la relajación muscular, la modulación de prostaglandinas y la función nerviosa.
Evidencia científica: La evidencia directa de ensayos rigurosos que midan específicamente su efecto sobre el volumen de sangre menstrual en mujeres con SMA es limitada. El papel del magnesio en la relajación del músculo liso (que potencialmente reduce los cólicos uterinos dolorosos) y su participación en la regulación de las vías inflamatorias son mecanísticamente plausibles. La base de evidencia para la suplementación con magnesio en el SMA es débil y en gran medida indirecta; ningún ECA de alta calidad ha demostrado una reducción estadísticamente significativa de la pérdida de sangre medida atribuible únicamente a la suplementación con magnesio.
Uso tradicional: La deficiencia de vitamina A se ha asociado desde hace mucho tiempo con trastornos menstruales en la medicina nutricional tradicional. Los clínicos de principios del siglo XX observaron que las deficiencias nutricionales podían afectar la función uterina.
Evidencia científica: Las anomalías de la coagulación, incluida la deficiencia de vitamina K, y los inhibidores circulantes de la coagulación, son causas documentadas de SMA. La vitamina A es necesaria para la diferenciación normal de las células epiteliales endometriales, y los primeros estudios observacionales en poblaciones con deficiencia generalizada de vitamina A encontraron asociaciones con la irregularidad menstrual. La evidencia formal de ECA que examina específicamente la suplementación con vitamina A para el SMA en poblaciones bien nutridas sigue siendo escasa. La literatura clínica actualmente no respalda la suplementación de rutina con vitamina A para el SMA en ausencia de una deficiencia documentada.
Uso tradicional: El jengibre se ha utilizado durante miles de años en los sistemas de medicina ayurvédica, tradicional china y de Oriente Medio para la dismenorrea y para regular el flujo menstrual. En la práctica ayurvédica, típicamente se prepara como una decocción del rizoma seco.
Evidencia científica: Una revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de las preparaciones herbales para el tratamiento del SMA idiopático; se realizaron búsquedas en MEDLINE, Ovid y el Registro Central Cochrane desde su inicio hasta agosto de 2015; solo se consideraron ECA; se incluyeron tres ensayos controlados aleatorizados. En dos estudios, las cápsulas de jengibre y el jarabe de fruto de mirto redujeron significativamente la duración menstrual y la pérdida de sangre en comparación con el placebo, según la puntuación del gráfico pictórico de evaluación de la pérdida de sangre (p <0,001, p=0,01). Un ensayo que investigó las cápsulas de flor de granada encontró que eran tan eficaces como las cápsulas de ácido tranexámico para reducir la puntuación media del gráfico pictórico de evaluación de la pérdida de sangre, sin diferencias significativas entre los dos tratamientos (p=0,3). Aunque estos resultados son prometedores, el número total de ensayos incluidos es pequeño, los tamaños de muestra son modestos, y se requieren más ECA a gran escala para confirmar la eficacia y determinar la dosificación óptima.
Uso tradicional: Vitex agnus-castus L. (sauzgatillo) es un tratamiento herbal popular, utilizado predominantemente para una serie de afecciones reproductivas femeninas en la práctica angloamericana y europea. Documentado históricamente en las tradiciones herbales europeas desde la antigua Grecia, se utilizaba para suprimir la libido en los monjes (de ahí el nombre "árbol casto") y posteriormente se adoptó para las irregularidades menstruales y el SPM. Las preparaciones incluyen extractos de bayas secas, tinturas y tabletas.
Evidencia científica: Un estudio sugirió que el sauzgatillo podría reducir el sangrado menstrual abundante relacionado con un dispositivo intrauterino (DIU), pero la evidencia es de baja calidad. Varios estudios de calidad baja a moderada en personas han evaluado el sauzgatillo para aliviar los síntomas del SPM, como el dolor o la sensibilidad mamaria; no hay mucha investigación sólida sobre la eficacia del sauzgatillo para otras afecciones. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2019 examinó múltiples ECA que evaluaban específicamente el efecto de Vitex sobre el volumen de sangrado menstrual. Según el análisis de subgrupos, el consumo de Vitex no tuvo un efecto significativo sobre la cantidad de sangrado menstrual en comparación con el grupo placebo en el primer (DM: 3,08; IC 95%: −3,11–9,26; p=0,33; I²=0%) y segundo ciclo menstrual. El peso actual de la evidencia no respalda a Vitex como un agente eficaz para reducir la pérdida de sangre menstrual abundante en sí misma, aunque puede tener efectos sobre el conjunto más amplio de síntomas del SPM. El sauzgatillo generalmente se tolera bien a corto plazo.
Uso tradicional: Las hierbas astringentes forman una gran categoría de plantas que contienen taninos utilizadas para reducir la pérdida de sangre del tracto reproductivo, así como del tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y la piel; en el tracto reproductivo, las hierbas astringentes se utilizan para corregir el sangrado uterino o cervical; de estas, la bolsa de pastor tiene una larga historia de uso en el manejo de la prevención o el cese de la hemorragia ginecológica. La planta se menciona en textos botánicos europeos que datan del siglo XVI. Se prepara típicamente como una tintura (extracto hidroalcohólico de las partes aéreas frescas) o como una infusión. En la fitoterapia tradicional, el tono uterino determina la facilidad del flujo menstrual; por lo tanto, si el útero es hipotónico, puede haber sangrado abundante; mejorar el tono uterino puede normalizar y regular el sangrado menstrual.
Evidencia científica: Según las búsquedas bibliográficas más recientes, la evidencia de ensayos clínicos humanos rigurosos específicamente para la bolsa de pastor como monoterapia en el SMA sigue siendo muy limitada. Sus flavonoides constituyentes (incluidos la quercetina y la luteolina) han demostrado propiedades hemostáticas y vasoconstrictoras en investigaciones preliminares in vitro y con animales, pero estos hallazgos aún no se han replicado en ECA en humanos con potencia estadística adecuada. No está incluida en las principales revisiones sistemáticas de farmacoterapia del SMA debido a la ausencia de ensayos que cumplan los criterios. La calidad de la evidencia actualmente es insuficiente para respaldar recomendaciones clínicas definitivas.
Uso tradicional: La milenrama se ha utilizado en la medicina herbal europea, de las Primeras Naciones norteamericanas y china como una hierba hemostática y antiinflamatoria tanto para el sangrado interno como tópico. En las tradiciones europeas se preparaba como infusión o tintura de las partes aéreas. El nombre de su género botánico hace referencia al héroe griego Aquiles, quien reportadamente la utilizaba para detener las heridas de los soldados.
Evidencia científica: La evidencia de ensayos clínicos rigurosos para la milenrama específicamente en el SMA está actualmente ausente en la literatura revisada por pares. Su uso tradicional se basa en un contenido documentado de aquilina y lactonas sesquiterpénicas relacionadas, flavonoides y taninos, que han demostrado efectos antiinflamatorios y moduladores plaquetarios in vitro. No hay ECA en humanos con potencia estadística adecuada que midan resultados de volumen de sangre disponibles en la literatura actual.
Uso tradicional: La flor y la corteza de granada se han utilizado en la medicina tradicional persa y ayurvédica para el sangrado uterino y las quejas ginecológicas.
Evidencia científica: En un ECA, las cápsulas de flor de granada fueron tan eficaces como las cápsulas de ácido tranexámico para reducir la puntuación media del gráfico pictórico de evaluación de la pérdida de sangre, sin diferencias significativas entre los dos tratamientos (p=0,3). Se trata de un único ensayo pequeño, y los resultados deben interpretarse con cautela hasta que se repliquen de forma independiente en poblaciones más grandes.
Los hábitos dietéticos y la composición corporal pueden generar riesgo de trastornos menstruales; la relación entre la ingesta de macronutrientes, los índices antropométricos y los trastornos menstruales ha sido el foco de investigación transversal. El análisis de los hallazgos transversales destaca la importancia del hecho de que la dismenorrea, el sangrado anormal, la menstruación irregular y el SPM se agravaron por la obesidad. Las dietas altas en carbohidratos refinados y grasas saturadas que contribuyen al aumento de la adiposidad pueden, por lo tanto, agravar indirectamente el SMA a través de sus efectos sobre el peso corporal y el entorno hormonal.
Desde el punto de vista de la absorción de hierro, la composición dietética es muy relevante. La vitamina C puede mejorar la absorción de hierro por el tracto gastrointestinal; por el contrario, los fitatos (en el salvado), los polifenoles (en ciertas frutas y verduras), los taninos (en el té y el café), el calcio (en los lácteos) y los oxalatos (en la espinaca, las legumbres y los frutos secos) pueden inhibir la absorción de hierro. Las mujeres con SMA que presentan deficiencia de hierro se benefician de estrategias dietéticas que enfatizan los alimentos ricos en hierro junto con potenciadores de la absorción de hierro.
La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades ginecológicas, incluyendo la infertilidad y la disfunción menstrual. Los investigadores que utilizaron modelos animales concluyeron que el aumento del peso corporal puede alterar la función endometrial y provocar un aumento de la pérdida de sangre menstrual. El manejo del peso corporal, particularmente en mujeres con un IMC alto, se discute en la literatura de investigación como una estrategia que puede favorecer ciclos menstruales más regulares y menos abundantes a través de sus efectos sobre los niveles circulantes de estrógeno, la resistencia a la insulina y la regulación del eje HHO.
En mujeres con anomalías menstruales, se ha demostrado que el ejercicio regular reduce las irregularidades menstruales. Una cantidad sustancial de investigación ha indicado que los niveles elevados de actividad física y las modificaciones en los hábitos de estilo de vida pueden servir para mitigar los síntomas asociados con el ciclo menstrual. Sin embargo, la relación entre el ejercicio y el SMA específicamente es matizada: niveles muy altos de ejercicio (particularmente en atletas con baja disponibilidad de energía) también pueden alterar el eje HHO y causar ciclos anovulatorios, lo que podría contribuir paradójicamente a patrones de sangrado anormal.
El estrés desempeña un papel en la regularidad y la pérdida de sangre del ciclo menstrual de una mujer. La disfunción hipotalámica debida al estrés se encuentra entre los factores asociados con los trastornos del eje HHO que pueden producir ciclos anovulatorios con sangrados irregulares y abundantes. La magnitud clínica precisa del estrés psicosocial como contribuyente independiente al volumen del SMA, separado de sus efectos indirectos sobre la ovulación, no se ha cuantificado en ensayos prospectivos.
Los factores de estilo de vida, como el consumo de alcohol, también pueden desempeñar un papel en el desarrollo de fibromas, que es en sí misma una causa estructural importante de SMA. El consumo de alcohol también puede afectar el metabolismo hepático de los estrógenos; el hígado es el sitio principal de conjugación y excreción de estrógenos, y la función hepática deteriorada puede provocar niveles circulantes elevados de estrógeno. Sin embargo, actualmente no se dispone en la literatura de evidencia directa de ECA que cuantifique el efecto de la reducción del alcohol sobre el volumen de sangre menstrual.
La comprensión actual de los mecanismos del sangrado menstrual, así como de muchas de las aberraciones patológicas del SMA, es incompleta; se necesita con urgencia más investigación sobre la fisiopatología del SMA, ya que un conocimiento claro de los mecanismos de este trastorno proporcionará nuevos objetivos terapéuticos para formular tratamientos más eficaces. En el ámbito nutricional y herbal específicamente, la mayoría de los estudios adolecen de tamaños de muestra pequeños, poblaciones heterogéneas, falta de medidas estandarizadas de resultados de sangrado, períodos de seguimiento cortos y limitaciones metodológicas, incluido el cegamiento inadecuado. Hasta que se disponga de ECA más grandes y bien controlados, la mayoría de las recomendaciones nutricionales y herbales en este contexto deben caracterizarse como preliminares o basadas en el uso tradicional, en lugar de basadas en evidencia.
La oleorresina de Boswellia serrata fue evaluada junto con el jengibre en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 2019 (Eshaghian et al., Complement Ther Med) que involucró a 102 mujeres con sangrado menstrual abundante. Tanto el incienso (frankincense) como el jengibre, administrados como complementos del ibuprofeno, redujeron significativamente la cantidad y la duración del sangrado, además de mejorar la calidad de vida en comparación con el ibuprofeno más placebo. Se cree que los ácidos boswélicos inhiben la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas, reduciendo la inflamación uterina.
El vitex se utiliza clínicamente en los trastornos de sangrado uterino anormal, y una amplia cohorte del mundo real (n=1700) documentó mejoras significativas en la intensidad y frecuencia del sangrado tras tres meses de tratamiento con VAC. La aprobación de la Comisión E alemana abarca las irregularidades del ciclo menstrual, lo cual incluye el sangrado abundante o irregular.
Los periodos abundantes pueden resultar de un predominio estrogénico; el DIM desplaza el metabolismo de los estrógenos hacia metabolitos menos proliferativos, lo que ofrece un mecanismo plausible. Un pequeño ECA en mujeres con endometriosis encontró que el DIM 300 mg/día junto con el tratamiento estándar mejoró significativamente los patrones de sangrado. No existe un ECA grande dedicado que tenga el sangrado menstrual abundante como criterio de valoración principal.
La EGCG, la principal catequina bioactiva del té verde, ha demostrado en un ensayo controlado aleatorizado piloto reducir el volumen de los fibromas uterinos y el sangrado menstrual abundante asociado. Las mujeres con fibromas sintomáticos que recibieron 800 mg/día de extracto de té verde (45% EGCG) durante 4 meses experimentaron una reducción del 32.6% en el volumen del fibroma y una reducción del 32.4% en la gravedad de los síntomas, incluida la pérdida de sangre, en comparación con el placebo. Los fibromas son una de las principales causas estructurales de los sangrados menstruales abundantes.
Múltiples ensayos controlados aleatorizados demuestran que el jengibre (Zingiber officinale) reduce significativamente la pérdida y la duración del sangrado menstrual en mujeres con periodos abundantes. Un ECA controlado con placebo de 2015 (Kashefi et al., Phytother Res) encontró que 250 mg de jengibre seco tres veces al día durante tres ciclos menstruales redujo significativamente el sangrado abundante, medido mediante el gráfico de evaluación pictórica de pérdida de sangre (PBAC). Un ECA de 2019 también mostró que el jengibre potenció la eficacia del ibuprofeno en la reducción de la duración del sangrado y en la mejora de la calidad de vida.
La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro son, a la vez, consecuencia y causa del agravamiento del sangrado menstrual abundante, lo que genera un ciclo bidireccional. La deficiencia de hierro puede debilitar la contractilidad del músculo uterino, afectando la hemostasia. Un estudio prospectivo finlandés (Peuranpää et al., publicado en Acta Obstet Gynecol Scand 2014) encontró que el 27% de las mujeres con periodos abundantes presentaba anemia y el 60% presentaba deficiencia severa de hierro, por lo que se recomienda la suplementación con hierro para mejorar la calidad de vida y, potencialmente, reducir el sangrado posterior.
Las formulaciones de la MTC (Medicina Tradicional China) que contienen C. rotundus han demostrado eficacia en la reducción del sangrado uterino en el uso clínico. La farmacología de redes respalda los mecanismos hemostáticos mediante la modulación de múltiples dianas. También se documenta el uso tradicional ayurvédico y de la MTC para la menorragia.
La menorragia está asociada con niveles elevados de ácido araquidónico (omega-6) en el tejido uterino, lo cual impulsa la vasodilatación mediada por la prostaglandina E2 y el sangrado excesivo. Aumentar la ingesta de ácidos grasos omega-3 a partir de aceite de pescado, aceite de linaza o suplementos reduce de forma competitiva los niveles de ácido araquidónico en el tejido uterino, disminuyendo así la síntesis de prostaglandina E2. El resumen sobre menorragia de ScienceDirect y los protocolos de medicina integrativa recomiendan de 1,000 a 3,000 mg de EPA+DHA al día para reducir la pérdida de sangre.
La flor de Punica granatum se ha utilizado en la medicina tradicional iraní para el sangrado menstrual excesivo. Un ECA doble ciego de 2015 (Goshtasebi et al., MJIRI) en 94 mujeres con sangrado menstrual abundante de origen endometrial encontró que las cápsulas de flor de granada fueron tan efectivas como el ácido tranexámico durante tres ciclos menstruales (sin diferencia significativa en los puntajes PBAC, p=0.3). Un ECA triple ciego de 2023 confirmó además la equivalencia con el ácido tranexámico en el sangrado uterino anormal.
La deficiencia de progesterona —debida a anovulación en la perimenopausia, síndrome de ovario poliquístico (SOP) u otras causas— permite que el estrógeno sin oposición engrose el revestimiento endometrial, lo que resulta en un sangrado más abundante, prolongado y menos predecible. Los progestágenos son un tratamiento clínico de primera línea para el sangrado uterino anormal (SUA), respaldado por evidencia de ECA que apoya su uso para la estabilización endometrial.
R. cordifolia se emplea en la medicina tradicional asiática para el sangrado uterino anormal (SUA), con estudios farmacológicos que demuestran mecanismos que incluyen la modulación de la cascada de coagulación, el sistema fibrinolítico y la inhibición de COX-2/cPLA2. Las prescripciones de la MTC (medicina tradicional china) que contienen R. cordifolia se utilizan clínicamente para el SUA. El uso hemostático también está documentado en las tradiciones tibetana y ayurvédica.
La bolsa de pastor (Capsella bursa-pastoris) se ha utilizado desde la antigüedad como planta hemostática para la hemorragia ginecológica. Un ECA triple ciego, controlado con placebo, de 2018 (Naafe et al., J Altern Complement Med) evaluó 640 mg/día de extracto hidroalcohólico en 84 mujeres con menorragia clínica durante dos ciclos, demostrando una reducción del sangrado medida por PBAC significativamente mayor frente a placebo, en combinación con ácido mefenámico. Está reconocida en la Farmacopea Europea y descrita por la ESCOP para uso antihemorrágico.
La deficiencia de vitamina A ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para el sangrado menstrual abundante, con niveles séricos de retinol significativamente más bajos en mujeres con menorragia en comparación con los controles. En un estudio clínico con 40 mujeres con menorragia, la suplementación con vitamina A produjo alivio completo o una reducción significativa en el 92.5% de las participantes. La vitamina A parece regular la proliferación endometrial e interactuar con el metabolismo del estrógeno.
Varios estudios relacionan la deficiencia de vitamina D con trastornos del ciclo menstrual, incluido el sangrado abundante. Un ECA doble ciego de 2023 (Amzajerdi et al., BMC Women's Health) encontró que una suplementación única de vitamina D en dosis alta redujo significativamente la pérdida de sangre menstrual en mujeres jóvenes con dismenorrea primaria y deficiencia de vitamina D. La vitamina D también ralentiza el crecimiento de los fibromas, una causa común de menorragia, según una revisión sistemática de 2023.
La agrimonia (Agrimonia eupatoria o Agrimonia pilosa) es una antigua hierba astringente para heridas, utilizada tanto en la medicina tradicional europea medieval como en la china (Agrimonia pilosa) para detener hemorragias internas y externas, incluido el flujo menstrual abundante. Su actividad hemostática se atribuye a los taninos, que promueven la coagulación y la constricción de los vasos sanguíneos. No existe evidencia directa de ECA para la menorragia; el uso tradicional está bien documentado en múltiples tradiciones herbales.
Alchemilla vulgaris (Alquimila o Pie de León) tiene una larga historia en la medicina herbal europea como remedio astringente para el sangrado menstrual abundante e irregular. Se considera que su alto contenido de taninos es responsable de reducir el flujo menstrual excesivo al promover la constricción de los vasos sanguíneos y mejorar la coagulación. La evidencia de ECA clínicos es limitada; su uso se categoriza como tradicional, con respaldo farmacológico proveniente de la química de los taninos.
La pimienta de Jamaica (allspice) figura en la herbolaria tradicional para el sangrado menstrual abundante (menorragia). Se considera que su contenido de taninos astringentes reduce el sangrado excesivo. Esta indicación se reporta en la medicina tradicional caribeña y ayurvédica, así como en bases de datos de referencia herbolaria. No existe evidencia clínica.
El amaranto (particularmente A. spinosus) tiene un uso tradicional documentado para la menorragia (sangrado menstrual abundante) en la medicina popular del sur de Asia, específicamente en Pakistán. Se citan las propiedades astringentes de la planta y sus usos tradicionales para detener el sangrado. No existen ensayos clínicos en humanos para esta indicación.
La bayberry tiene un uso tradicional para el sangrado menstrual abundante (menorragia) y la hemorragia uterina, atribuido a sus propiedades astringentes y hemostáticas. Este uso aparece en textos herbolarios estadounidenses del siglo XIX y en varias compilaciones de medicina popular. No existe evidencia clínica al respecto.
La semilla de biota (y la hoja de biota, Ce Bai Ye) se usan en la MTC para el flujo menstrual abundante o irregular, incluidas las presentaciones hemorrágicas. WebMD (RxList) incluye el sangrado menstrual abundante (menorragia) entre las indicaciones tradicionales de la tuya oriental, pero señala que no hay buena evidencia científica que respalde este uso. Múltiples herbarios clásicos de la MTC documentan esta indicación.
La zarzamora tiene una historia documentada de uso en la medicina herbal de Europa Occidental y de los nativos americanos para la menstruación abundante (menorragia), atribuida a su contenido de taninos astringentes, que podría reducir el sangrado excesivo. Herbal Reality y otras fuentes etnobotánicas señalan específicamente esta aplicación tradicional.
Los documentos de medicina tibetana registran el uso de la jopo para detener el sangrado menstrual excesivo. Esto se cita en la literatura herbal clásica tibetana dentro de la categoría de aplicaciones hemostáticas. No existe evidencia farmacológica ni clínica que respalde esta indicación.
La corteza de canela (especies de Cinnamomum) se ha utilizado en sistemas de medicina tradicional, incluidos el ayurveda y la medicina tradicional china, como estimulante uterino y agente hemostático para el sangrado menstrual abundante y los trastornos uterinos. Las revisiones botánicas de ScienceDirect incluyen la canela entre las principales hierbas astringentes empleadas tradicionalmente para la menorragia. La evidencia de laboratorio respalda sus propiedades antiinflamatorias, pero la evidencia de ECA específicamente sobre la reducción de la pérdida de sangre menstrual es limitada.
Cornus officinalis se utiliza en la MTC para la menorragia (períodos menstruales abundantes), atribuido a sus propiedades astringentes y a su acción tonificante del riñón. Este uso ha sido documentado en la literatura de la MTC durante más de un milenio. Se emplea comúnmente en fórmulas multiherbarias. No existen datos de ensayos clínicos en humanos.
Dong Quai tiene un uso tradicional bien documentado en la Medicina Tradicional China (MTC) para la menorragia (sangrado menstrual abundante) y se incluye entre los principales usos propuestos en bases de datos herbolarias reconocidas y en el informe de evaluación de la EMA. Sus acciones tónicas uterinas y hemostáticas en la MTC se complementan con un mecanismo farmacológico plausible que involucra la modulación del músculo liso uterino. La evidencia de ensayos clínicos sobre la monoterapia con Dong Quai para el sangrado menstrual abundante es insuficiente.
El geranio tiene un uso tradicional de larga data como agente hemostático y astringente para el flujo menstrual abundante. Este uso está documentado en múltiples sistemas de medicina tradicional, incluida la herbolaria africana, europea y asiática. No se han realizado ensayos clínicos.
El goldenseal (hidrastis) se utiliza en la práctica herbolaria tradicional para el sangrado menstrual abundante, atribuido principalmente a las propiedades hemostáticas de la hidrastina. Aparece en las referencias de la medicina ecléctica como hemostático uterino, aunque no se han realizado ensayos clínicos que evalúen este uso.
La cola de caballo tiene un uso tradicional documentado como agente hemostático y astringente para el manejo de la menorragia (sangrado menstrual abundante). Este uso aparece en la medicina tradicional china y en la herbolaria occidental, atribuido a su contenido de taninos y sus propiedades hemostáticas. Ningún ensayo clínico ha evaluado la cola de caballo específicamente para esta indicación.
En la Medicina Tradicional China (MTC), las semillas de loto son una hierba astringente clásica utilizada para la menstruación abundante (menorragia) atribuida a la deficiencia del qi renal que no logra consolidar la sangre. Este uso está bien documentado en textos clásicos y en la materia médica. No existe evidencia clínica moderna al respecto.
La ortiga tiene un uso tradicional bien establecido como agente hemostático para reducir el flujo menstrual excesivo, documentado en registros etnobotánicos y monografías herbarias de Brasil, Europa y Oriente Medio. El contenido de taninos astringentes y la presencia de vitamina K proporcionan un fundamento farmacológico. No se han identificado ensayos clínicos en humanos que aborden específicamente el sangrado menstrual abundante como criterio de valoración principal.
Platycladi cacumen (ramas y hojas secas) está documentado en la Farmacopea China y en textos clásicos de la MTC como una hierba hemostática indicada específicamente para el sangrado uterino disfuncional y el flujo menstrual abundante (menorragia). Esta es una de sus indicaciones tradicionales principales. WebMD/NLM y múltiples revisiones sistemáticas confirman este uso.
En la Medicina Tradicional China, la verdolaga se clasifica como una planta con propiedades hemostáticas, indicada específicamente para la metrorragia (sangrado uterino excesivo). La medicina tradicional persa también recomienda el jugo de verdolaga para el flujo menstrual excesivo. No se identificaron ECA clínicos que evaluaran la verdolaga para el sangrado menstrual abundante.
La hoja de frambueso tiene un uso tradicional bien documentado para el sangrado menstrual abundante (menorragia), atribuido a sus taninos astringentes, que se cree que tonifican y contraen el tejido uterino y reducen el flujo sanguíneo excesivo. Este uso aparece en las tradiciones herbales europeas y de los pueblos originarios de América del Norte, así como en referencias de herbolaria como el uso apalache de las raíces de Rubus para las hemorragias. No se han realizado ensayos controlados en humanos que midan el volumen del flujo menstrual con hoja de frambueso.
La Schizonepeta carbonizada se ha utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos para el sangrado menstrual abundante (menorragia/metrorragia). La Farmacopea China registra este uso. La evidencia de laboratorio confirma los mecanismos hemostáticos. WebMD y RxList lo incluyen como un uso tradicional. No se han publicado ensayos clínicos en humanos que evalúen la Schizonepeta de forma aislada para la menorragia.
La infusión elaborada con la raíz de acedera de oveja (sheep's sorrel) se ha utilizado tradicionalmente como remedio para el sangrado menstrual excesivo, atribuido a sus propiedades astringentes y hemostáticas. Este uso está documentado en la práctica herbolaria popular. No existe evidencia clínica al respecto.
El sangrado menstrual excesivo (menorragia) es una indicación tradicional bien documentada para la hierba pimienta (smartweed) en los sistemas herbales europeos, del sur de Asia y de Asia oriental. La planta contiene vitamina K y rutina, que favorecen la coagulación y la integridad capilar, lo que ofrece un fundamento mecanístico.
El sello de Salomón está documentado en textos médicos ecléticos de finales del siglo XIX y principios del siglo XX, así como en herbolarios históricos europeos, para la menorragia (sangrado menstrual abundante). Las propiedades astringentes y hemostáticas de la planta sustentan esta aplicación.
Las especies de Viburnum (particularmente V. opulus, cramp bark, y V. prunifolium, black haw) tienen un uso tradicional extenso en la medicina herbal ecléctica norteamericana y europea para los espasmos uterinos y el sangrado menstrual excesivo. Se indica que el cramp bark contiene taninos y constituyentes antiespasmódicos (escopoletina, viopudial) que reducen el espasmo del músculo liso uterino y disminuyen el sangrado abundante. Los reportes in vitro e históricos de tipo clínico respaldan las propiedades relajantes uterinas; faltan ECA modernos.
Vitex agnus-castus (árbol casto/sauzgatillo) se ha utilizado en la tradición herbal grecorromana y europea para regular los trastornos menstruales, incluido el sangrado abundante, con base en su capacidad para modular el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y reducir la prolactina. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2019 que incluyó cinco ECA encontró que Vitex no redujo significativamente el volumen de sangrado menstrual frente a placebo en ensayos controlados, aunque los datos de cohortes retrospectivas muestran beneficios en la regularidad del ciclo y el sangrado uterino anormal.
La milenrama (Achillea millefolium) se ha utilizado desde la antigua Grecia y a lo largo de las tradiciones herbales europeas e indígenas norteamericanas como hierba hemostática para el sangrado menstrual abundante, nombrada así por Aquiles, quien supuestamente la usó para detener las heridas de los soldados. Se cree que su contenido de taninos constriñe los vasos sanguíneos. La evidencia científica moderna de ECA específicamente para la menorragia es escasa, aunque las propiedades cicatrizantes y astringentes están documentadas farmacológicamente.
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