Erupciones cutáneas y urticaria (ronchas): una referencia integral en el contexto de la nutrición y la salud natural
1. Definición y descripción general
La urticaria es un trastorno cutáneo inflamatorio que puede presentarse de forma aislada o asociada con angioedema y/o anafilaxia. Clínicamente, se caracteriza por la presencia de hinchazones lisas, eritematosas o blanqueables y pruriginosas denominadas ronchas o habones, que varían mucho en tamaño y forma y duran menos de 24 horas antes de desaparecer y dejar la piel normal. El nombre urticaria deriva de la ortiga común europea Urtica dioica.
Un habón (o roncha) es una hinchazón superficial de la piel, de color similar al de la piel o pálida, generalmente rodeada de eritema, que dura desde unos minutos hasta 24 horas. La urticaria puede coexistir con el angioedema, que es una hinchazón más profunda dentro de la piel o las mucosas. Las ronchas pueden arder o picar. Las zonas de erupción pueden aparecer en distintas partes del cuerpo, con una duración variable de minutos a días, y por lo general no dejan ningún cambio cutáneo duradero.
La urticaria es un trastorno frecuente que se presenta en el 15–25 % de las personas en algún momento de su vida. Menos del 5 % de los casos duran más de seis semanas (afección conocida como urticaria crónica). El trastorno recurre con frecuencia.
2. Clasificación
La urticaria (ronchas) es un trastorno frecuente que puede asociarse con angioedema (hinchazón que se produce debajo de la piel). Generalmente se clasifica como aguda o crónica, y la urticaria crónica se clasifica además como espontánea o inducible.
- Urticaria aguda: La urticaria espontánea aguda dura menos de 6 semanas.
- Urticaria espontánea crónica (UEC): La urticaria espontánea crónica es un trastorno cutáneo autolimitado, mediado por mastocitos, caracterizado por episodios recurrentes de ronchas, angioedema, o ambos, que duran 6 semanas o más.
- Urticaria crónica inducible (UCInd): Los médicos clasifican la afección como urticaria crónica inducible cuando estímulos físicos específicos, como la presión, los cambios de temperatura o la vibración, desencadenan los síntomas.
- Urticaria física: La urticaria física puede ser inducida por presión mecánica y aplicada, ejercicio, o exposición al frío, calor, sol, agua o vibración.
- Urticaria dermográfica: Las ronchas provocadas al frotar la piel (a menudo de aspecto lineal) se deben a una afección benigna llamada urticaria dermográfica.
- Vasculitis urticarial: Las ronchas individuales que son dolorosas, duran más de 24 horas o dejan un hematoma al sanar tienen más probabilidades de corresponder a una afección más grave llamada vasculitis urticarial.
Las lesiones se presentan típicamente como pápulas o placas pruriginosas de color rosado a rojo que se resuelven dentro de las 24 horas sin decoloración residual. Casi el 40 % de los pacientes presenta angioedema concurrente, que afecta con mayor frecuencia los labios, párpados, genitales o extremidades.
3. Sistemas corporales involucrados
3.1 La piel y la vasculatura dérmica
La urticaria es un edema dérmico resultante de la dilatación vascular y la extravasación de líquido hacia la piel en respuesta a moléculas liberadas por los mastocitos. El principal mediador preformado, la histamina, produce una urticaria prototípica de corta duración. Sin embargo, el espectro clínico y el patrón de las lesiones indican que otras moléculas, incluidas las prostaglandinas, los leucotrienos, las citocinas y las quimiocinas, se producen en distintos momentos tras la activación de los mastocitos.
3.2 El sistema inmunitario y los mastocitos
Una breve descripción del elemento fisiopatológico esencial en la UEC se centra en el mastocito. Según lo que se sabe actualmente, la liberación de histamina y otros mediadores —como el factor activador de plaquetas (PAF) y citocinas— por parte de los mastocitos activados provoca la estimulación de nervios sensoriales, vasodilatación y extravasación plasmática, así como el reclutamiento de otras células inmunitarias en el sitio de la urticaria. Además, las señales que activan los mastocitos y dan lugar a las ronchas son incompletas, poco comprendidas y parecen complicadas, intrincadas y heterogéneas.
La urticaria se asocia con respuestas inmunitarias, en particular reacciones de hipersensibilidad de tipo I, en las que la inmunoglobulina E (IgE) desempeña un papel crucial en el desencadenamiento de la inflamación, lo que provoca dilatación vascular, aumento de la permeabilidad, contracción del músculo liso y mayor secreción glandular. El desarrollo y la manifestación de la urticaria están profundamente arraigados en procesos inmunopatológicos, específicamente en las intrincadas interacciones entre la infiltración celular, las reacciones inmunitarias, las cascadas de coagulación y los autoanticuerpos.
Actualmente está bien establecido que la urticaria puede resultar de la unión de autoanticuerpos IgG a la IgE y/o al receptor de las moléculas de IgE en los mastocitos, lo que corresponde a una reacción de hipersensibilidad de tipo II. Estas urticarias autoinmunes representan hasta el 50 % de los pacientes con urticaria crónica.
Las urticarias no inmunológicas resultan de la activación de mastocitos a través de receptores de membrana implicados en la inmunidad innata (por ejemplo, receptores del complemento, tipo Toll, de citocinas/quimiocinas u opioides) o por toxicidad directa de xenobióticos (haptenos, fármacos).
El mastocito dérmico y sus mediadores pueden desempeñar un papel central en la urticaria idiopática crónica. También se han implicado otras células inflamatorias, como los linfocitos y las células polimorfonucleares.
3.3 El sistema autoinmunitario
La urticaria crónica se define como la presencia de urticaria (ronchas) durante al menos 6 semanas. Si se excluyen las urticarias físicas y la vasculitis urticarial, el resto puede dividirse en urticaria crónica autoinmune (45 %) y urticaria crónica idiopática (55 %). El subgrupo autoinmune se asocia con IgG anti-subunidad alfa del receptor de IgE en el 35–40 % de los pacientes y con IgG anti-IgE en un 5–10 % adicional.
3.4 El sistema gastrointestinal y el eje intestino-piel
Una infección crónica subyacente y el estrés mental y emocional pueden en ocasiones preceder a la aparición de la UEC y, una vez establecida, pueden exacerbar los síntomas. Existen indicios tempranos de disbiosis dentro del tracto gastrointestinal en personas con UEC, y también se observan niveles reducidos de vitamina D.
Los estudios en pacientes con UEC mostraron predominantemente que la abundancia relativa de bacterias beneficiosas estaba disminuida (Firmicutes y Bacteroidetes), mientras que la de bacterias oportunistas estaba aumentada (Enterobacterias y Proteobacterias). El microbioma intestinal de los pacientes con urticaria espontánea crónica se caracteriza por una diversidad reducida, una menor abundancia relativa de bacterias intestinales productoras de butirato y niveles elevados de patógenos condicionales.
3.5 El sistema tiroideo y endocrino
Numerosas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la polimiositis, la dermatomiositis y la artritis reumatoide, se han asociado con la urticaria crónica; sin embargo, la enfermedad tiroidea autoinmune merece una mención especial. Se ha encontrado una mayor prevalencia de anticuerpos antitiroideos, independientemente de la función tiroidea (eutiroidismo, hipotiroidismo e hipertiroidismo), en pacientes con urticaria espontánea crónica.
3.6 El sistema neuroendocrino
El estrés se asocia con la aparición de la enfermedad a través de la activación del sistema simpático-adrenomedular y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. El estrés puede aumentar la intensidad del prurito cutáneo y puede hacer que la piel sea susceptible al eccema, la psoriasis, el acné, las ronchas y otros tipos de erupción.
4. Factores contribuyentes y asociados
4.1 Alérgenos y desencadenantes mediados por IgE
Las ronchas ocurren con frecuencia tras una infección o como resultado de una reacción alérgica, como a medicamentos, picaduras de insectos o alimentos. Tanto en la urticaria aguda como en la crónica, los pacientes suelen señalar los alimentos como una causa desencadenante. En la urticaria aguda, los alimentos asociados con alergias verdaderas, como los frutos secos y los mariscos, son los responsables más frecuentes.
4.2 Fármacos y compuestos químicos
Entre las causas identificadas se incluyen fármacos, alimentos, infecciones, producción de complejos inmunitarios que dan lugar a vasculitis urticarial, producción de anticuerpos autoinmunes y enfermedad autoinmune subyacente, en particular la tiroiditis autoinmune. Entre los fármacos que han causado reacciones alérgicas manifestadas como ronchas se encuentran la codeína, el sulfato de morfina, la dextroanfetamina, la aspirina, el ibuprofeno y la penicilina, entre otros.
4.3 Desencadenantes físicos
El estrés psicológico, la temperatura fría o la vibración también pueden ser un desencadenante. En general, se considera que las lesiones urticariales son el resultado de la activación y desgranulación de los mastocitos, lo cual se respalda por el hallazgo de niveles séricos elevados de histamina durante algunos episodios de urticaria.
4.4 Infección
Varias infecciones se han vinculado con la urticaria crónica. La mejor evidencia corresponde a la infección por Helicobacter pylori.
4.5 Enfermedad tiroidea autoinmune
Se ha demostrado una asociación significativa entre la urticaria crónica y la autoinmunidad tiroidea, y las pruebas para detectar autoanticuerpos tiroideos se consideran relevantes en pacientes con urticaria crónica. La prevalencia de la urticaria crónica y los anticuerpos anti-TPO es notablemente alta y puede estar relacionada con las hormonas sexuales; por lo tanto, en mujeres jóvenes con urticaria crónica, especialmente en casos refractarios, se recomienda la monitorización de anti-TPO. Se deben evaluar el anti-TPO y la TSH para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con urticaria o angioedema crónico.
4.6 Pseudoalérgenos y reacciones alimentarias no mediadas por IgE
En un subgrupo de pacientes, los pseudoalérgenos pueden inducir o empeorar la urticaria crónica. Los pseudoalérgenos incluyen conservantes, colorantes, salicilatos y compuestos aromáticos presentes tanto en alimentos naturales (por ejemplo, ajo, alcachofa, tomates, frutas y ruibarbo) como en alimentos procesados (por ejemplo, edulcorantes artificiales y carnes procesadas). A diferencia de los alérgenos verdaderos, la prueba cutánea de punción es negativa y la exposición no produce síntomas clínicos de manera constante.
Los alimentos podrían ser responsables de la urticaria si son ricos en histamina o si son capaces de activar los mastocitos a través de la vía no inmunológica e inducir la liberación de histamina. Entre los alimentos que podrían estar implicados se encuentran el queso, el pescado, las verduras, las frutas, el chocolate y el alcohol. A diferencia de la urticaria aguda, que se vincula con la alergia alimentaria, el mecanismo en la urticaria espontánea crónica no es una reacción de tipo I mediada por IgE, sino que depende de la dosis y suele ser una reacción pseudoalérgica retardada a colorantes alimentarios, saborizantes artificiales o conservantes. Los ingredientes naturales no artificiales presentes en los alimentos también podrían causar reacciones pseudoalérgicas.
4.7 Intolerancia a la histamina
Cuando los pacientes con intolerancia a la histamina (IH) presentan erupciones similares a la urticaria, la IH debe diferenciarse de otros tipos de urticaria, como la urticaria espontánea y la urticaria artificial. Los pacientes con IH a menudo tienen antecedentes de haber consumido alimentos ricos en histamina. En los exámenes de laboratorio, la concentración de diamino oxidasa (DAO) está disminuida en la IH. Entre los alimentos ricos en histamina comunes se encuentran la caballa, las carnes conservadas, el chucrut (col fermentada), los cítricos y los cacahuates, así como el vino tinto y el queso curado.
4.8 Disbiosis del microbioma intestinal
Cada vez hay más evidencia que reconoce la alteración de la microbiota intestinal como un posible factor patogénico y agravante de la urticaria. Los estudios que respaldan esta perspectiva han señalado que los pacientes con urticaria presentan una microbiota intestinal distinta, caracterizada por una reducción de las bacterias intestinales beneficiosas y un aumento de los patógenos oportunistas en comparación con las personas sanas. Este desequilibrio microbiano podría exacerbar la inflamación cutánea impulsada por eosinófilos a través del deterioro de la función de la barrera intestinal y de respuestas inmunitarias Th2/Th17 anómalas.
5. Nutrientes, hierbas e ingredientes naturales
5.1 Vitamina D
Evidencia científica
Un metaanálisis de diecisiete estudios que compararon grupos con urticaria frente a controles reveló una diferencia media de −9,35 ng/mL (IC del 95 %: −12,27 a −6,44) en los niveles séricos de 25(OH)D, y también se observó una asociación entre la urticaria y el déficit de vitamina D. Catorce estudios (1321 casos de UEC y 6100 controles) analizaron los niveles séricos de vitamina D en pacientes con UEC. Doce estudios mostraron niveles séricos de vitamina D significativamente más bajos en los pacientes con UEC en comparación con los controles.
En los análisis por subgrupos, se encontraron efectos significativos de la 25(OH)D en las poblaciones adultas y con urticaria crónica. Seis ensayos de suplementación con vitamina D mostraron una reducción significativa de la puntuación clínica de urticaria tras la intervención con vitamina D.
Los pacientes con urticaria idiopática crónica presentaron niveles significativamente más bajos de vitamina D. El déficit de vitamina D se asoció de forma significativa con una mayor susceptibilidad a la urticaria idiopática crónica. Se observó una correlación positiva significativa entre los niveles de vitamina D y la puntuación de actividad de la urticaria.
Un ensayo aleatorizado realizado en 77 pacientes con UEC y 67 controles sanos asignó a los pacientes con UEC de forma aleatoria a recibir 0,25 µg de alfacalcidol al día o placebo durante 12 semanas. Los niveles séricos de 25(OH)D fueron significativamente más bajos en los pacientes con UEC en comparación con los controles sanos, y se correlacionaron negativamente con la gravedad de la urticaria. Los investigadores concluyeron que el déficit de vitamina D es más frecuente en los pacientes con UEC en comparación con las personas sanas y que el alfacalcidol podría tener un papel beneficioso como terapia complementaria en el manejo de la UEC.
En afecciones alérgicas como el asma, la dermatitis atópica y la rinitis alérgica, el déficit de vitamina D se ha asociado con una mayor actividad de la enfermedad, tasas más altas de exacerbaciones y una menor respuesta a los tratamientos convencionales. De manera similar, en la urticaria crónica, la vitamina D podría modular la estabilidad de los mastocitos, reducir la liberación de histamina y atenuar la producción de citocinas inflamatorias, lo que contribuiría al alivio de los síntomas.
Solidez de la evidencia: Si bien algunas pruebas sugieren una asociación entre la urticaria crónica y los niveles de vitamina D, la medición de la vitamina D o su suplementación no forman actualmente parte de las recomendaciones estándar de diagnóstico o tratamiento. Los datos de asociación son consistentes en múltiples estudios, pero los ensayos de suplementación siguen siendo heterogéneos en cuanto a diseño, dosis y medidas de resultado.
5.2 Quercetina
Evidencia científica
La quercetina es un compuesto polifenólico presente en frutas, verduras, frutos secos, semillas, hierbas, especias y vino tinto, con propiedades antioxidantes. Los flavonoides, incluida la quercetina, poseen potentes actividades antioxidantes, antiinflamatorias y bloqueadoras de mastocitos. Varios flavonoides pueden inhibir la liberación de histamina de mastocitos murinos, así como la liberación de IL-6 y TNF de mastocitos murinos cultivados derivados de médula ósea y de mastocitos peritoneales de rata.
Los experimentos in vitro con mastocitos derivados de sangre de cordón humano (hCBMC) demostraron que la preincubación con quercetina (100 µM) redujo significativamente la secreción de histamina de 4347,9 a 977,3 pg/mL (inhibición del 82 %), la liberación de prostaglandina D2 de 3771,8 a 882,5 pg/mL (inhibición del 77 %) y la secreción de leucotrienos de 4628,6 a 35,3 pg/mL (inhibición del 99 %), con resultados comparables o superiores a los del estabilizador farmacológico de mastocitos cromolina.
La urticaria crónica es una alergia cutánea causada por la activación excesiva de los mastocitos. Un estudio exploró principalmente el efecto terapéutico de la quercetina en ratones con urticaria crónica (UC) inducida por ovoalbúmina e investigó su objetivo y mecanismo in vitro. Los resultados del estudio sugieren que la quercetina alivia la UC al activar la vía de señalización CD300f/SHP-1.
La quercetina puede unirse selectivamente a CLM-1 en los mastocitos, lo que provoca la fosforilación de SHP-1 y la posterior inhibición de la señalización descendente MyD88/IKK/NF-κB. Además, la activación de CLM-1 moduló la expresión superficial de MRGPRX2 al inhibir la F-actina. Por lo tanto, la quercetina se describe como un tratamiento prometedor para las enfermedades alérgicas al actuar como agonista de CLM-1 que inhibe la desgranulación de mastocitos mediada por MRGPRX2.
La quercetina estabiliza los mastocitos, inhibe las vías Lyn/PLCγ y mejora los síntomas de rinitis en pequeños ensayos aleatorizados que utilizan formulaciones biodisponibles.
Solidez de la evidencia: Se ha sugerido la quercetina para el tratamiento de los síntomas de la urticaria debido a sus propiedades antiinflamatorias y antihistamínicas. Estudios observacionales en animales y estudios clínicos humanos a pequeña escala han respaldado estas afirmaciones. Sin embargo, se necesitan ensayos doble ciego, controlados con placebo y de mayor envergadura para confirmar estos resultados. La evidencia mecanicista de estudios celulares y animales es sólida, pero faltan ensayos clínicos a gran escala específicamente en urticaria.
5.3 Ácidos grasos poliinsaturados omega-3
Evidencia científica
Los hallazgos sugieren que el EPA y el DHA, como ácidos grasos omega-3, podrían tener efectos beneficiosos en la modulación de la función de los mastocitos y en la reducción de la inflamación, mientras que los ácidos grasos omega-6, como el ácido araquidónico, podrían tener efectos proinflamatorios.
Los ácidos grasos omega-3 modulan las respuestas Th2, favorecen a las células T reguladoras y generan mediadores especializados prorresolutivos, con beneficios clínicos modestos observados durante el embarazo y las primeras etapas de la vida.
La literatura sugiere que las dietas libres de pseudoalérgenos y de alimentos liberadores de histamina podrían atenuar la urticaria. También se han estudiado suplementos como las grasas (incluidos los ácidos grasos omega-3), la vitamina D, el hierro y los flavonoides, que podrían disminuir los síntomas.
Solidez de la evidencia: La mayor parte de la evidencia sobre los ácidos grasos omega-3 en la urticaria específicamente proviene de estudios celulares y datos mecanicistas, en lugar de ensayos clínicos dedicados a la urticaria. La evidencia es preliminar e indirecta, obtenida de investigaciones inmunomoduladoras más amplias en afecciones alérgicas.
5.4 Probióticos y modulación del microbioma intestinal
Evidencia científica
Los ensayos clínicos han demostrado que cepas específicas de bacterias del ácido láctico, como L. gasseri, L. salivarius, L. johnsonii, L. paracasei y L. reuteri, ya sea de forma individual o en combinación con cepas de bifidobacterias (por ejemplo, B. animalis y B. longum), pueden reducir la gravedad de la urticaria y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Un ensayo clínico comparó los efectos de la loratadina combinada con probióticos frente a la loratadina sola en el tratamiento de la urticaria crónica. Los resultados mostraron que la loratadina combinada con una preparación probiótica multicepa que comprendía Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecalis y Bacillus cereus redujo significativamente el prurito y la formación de ronchas, y aumentó los niveles séricos de interferón gamma (IFN-γ), en comparación con la loratadina sin probióticos.
Un ensayo clínico aleatorizado, ciego, de cuatro brazos, realizado en pacientes con urticaria crónica que no respondían bien al tratamiento antihistamínico de primera línea, administró antihistamínico (cetirizina) y probióticos (cápsula de femilact) al grupo de intervención, y antihistamínico y placebo al grupo control, dos veces al día durante 8 semanas. Se utilizó el cuestionario de Actividad de la Urticaria durante 7 Días (UAS7) para evaluar la actividad de la urticaria. Las puntuaciones medias del UAS7 se redujeron en ambos grupos, pero de forma más significativa en el grupo de intervención con probióticos (9,6 ± 6,4) en comparación con el grupo control (12,7 ± 8,1) al final de la octava semana (P = 0,036). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la calidad de vida entre los dos grupos. Este estudio mostró que el consumo de probióticos junto con antihistamínicos mejoró significativamente la actividad de la urticaria, pero no la calidad de vida.
Un estudio reciente mostró que, en comparación con la ebastina (un antihistamínico H1 de segunda generación), la combinación de Lactobacillus reuteri y ebastina puede aliviar significativamente los síntomas clínicos y mejorar las puntuaciones de calidad de vida en pacientes con urticaria crónica. Un metaanálisis sugirió que los probióticos combinados con antihistamínicos podrían mejorar la eficacia terapéutica en el tratamiento de la urticaria. Sin embargo, este metaanálisis incluyó estudios sobre otras afecciones cutáneas alérgicas, como el eccema y la dermatitis atópica, lo que introduce una considerable heterogeneidad clínica. Además, carecía de una definición clara de "efecto terapéutico" y no reportó medidas de resultado reconocidas internacionalmente, lo que genera dudas sobre su fiabilidad y generalización.
Un ensayo clínico informó que los probióticos redujeron la IL-6, el TNF-α y la IgE séricas, así como los niveles de CD8+ en sangre periférica, en pacientes con urticaria espontánea crónica.
Solidez de la evidencia: Una limitación común entre los estudios es el tamaño de muestra reducido, los criterios diagnósticos variables para la UEC y la corta duración del seguimiento. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2023 de nueve ensayos clínicos pequeños concluyó que, si bien la suplementación con probióticos podría ofrecer un alivio modesto de los síntomas, la calidad general de la evidencia sigue siendo baja, y se necesitan ECA más amplios y bien diseñados para establecer la eficacia clínica.
5.5 Ortiga (Urtica dioica)
Uso tradicional
Las ortigas (especies de Urtica) se han utilizado en una amplia variedad de medicinas tradicionales e históricas de todo el mundo para el tratamiento de enfermedades cutáneas, heridas, trastornos urinarios, enfermedades respiratorias, dolor óseo y articular, anemia y otros problemas circulatorios, así como en preparaciones cosméticas para el cuidado de la piel y el cabello. Se han identificado varios componentes químicos bioactivos de la ortiga, entre ellos flavonoides, ácidos fenólicos y aminoácidos, ácidos grasos y carotenoides.
Evidencia científica
Se ha sugerido a la ortiga por sus propiedades antiinflamatorias y antihistamínicas. Sin embargo, la evidencia sigue siendo en gran medida preliminar. Cabe señalar que el contacto físico con las ortigas (Urtica dioica) por sí mismo suele causar más comúnmente una reacción cutánea urticarial, distinción que es importante al considerar el uso oral de preparaciones de ortiga frente al contacto tópico.
Solidez de la evidencia: La evidencia clínica que respalda directamente el uso de la ortiga en el manejo de la urticaria es limitada. El uso tradicional está bien documentado en múltiples culturas, pero faltan ensayos clínicos rigurosos sobre la urticaria en la literatura actual.
5.6 Flavonoides dietéticos en general (incluida la curcumina y el EGCG)
Evidencia científica
La curcumina inhibe la señalización de NF-κB/MAPK, mejora la función de barrera y mejora la rinitis alérgica y la dermatitis, a pesar de su biodisponibilidad limitada. El galato de epigalocatequina (EGCG) estabiliza los mastocitos, atenúa la señalización de FcεRI y reduce la inflamación de las vías respiratorias en modelos preclínicos, aunque los datos clínicos son escasos.
En general, los hallazgos preclínicos respaldan de manera consistente el potencial inmunomodulador de estos compuestos, mientras que los resultados clínicos son prometedores pero heterogéneos. Se necesitan formulaciones estandarizadas, ensayos a largo plazo y la exploración de efectos sinérgicos para confirmar su eficacia y seguridad.
Solidez de la evidencia: La evidencia sobre la curcumina y el EGCG en la urticaria específicamente es preliminar y proviene principalmente de estudios preclínicos (en animales y células). No se han publicado ensayos clínicos a gran escala en poblaciones con urticaria.
5.7 Ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y butirato
Evidencia científica
El AGCC butirato suprimió la liberación de TNF-α e IL-6 mediada por IgE en mastocitos derivados de médula ósea (aproximadamente un 70 %) de forma dependiente de FcεRI. El butirato redujo la fosforilación de MAPK p38, ERK1/2 y de la cinasa N-terminal de c-Jun (JNK). Además, el tratamiento con butirato aumentó la acetilación en los promotores del TNF-α y la IL-6, pero bloqueó la unión de la ARN polimerasa II a estos genes, lo que provocó la suspensión del inicio de la transcripción.
El microbioma intestinal de los pacientes con urticaria espontánea crónica se caracteriza por una diversidad reducida y una menor abundancia relativa de bacterias intestinales productoras de butirato. La relación entre las bacterias productoras de butirato, la producción de AGCC y la actividad de la enfermedad en la urticaria es un área emergente, aunque la evidencia sigue siendo preclínica.
Solidez de la evidencia: Solo existe evidencia mecanicista basada en estudios celulares; no se han realizado ensayos clínicos en poblaciones con urticaria que evalúen específicamente el butirato dietético o las estrategias para aumentar los AGCC.
6. Factores dietéticos
6.1 Dieta libre de pseudoalérgenos (DLP)
Los pacientes con urticaria crónica (UC) a menudo preguntan sobre modificaciones dietéticas. Las investigaciones han indicado que cambios dietéticos específicos podrían ser útiles en un subgrupo de pacientes. Las reacciones alimentarias inmunológicas son poco frecuentes, pero entre los posibles desencadenantes de la UC se incluyen los observados en ciertos contextos, como en pacientes con antecedentes de picaduras de garrapata, antecedentes de ingesta de pescado crudo o marinado, o aquellos con enfermedad celíaca. Las intolerancias alimentarias no inmunológicas también podrían contribuir, aunque el mecanismo de acción no se comprende bien.
Las estrategias dietéticas en la urticaria espontánea crónica (UEC) son controvertidas. Una revisión sistemática evaluó el interés de la dieta en el manejo de la UEC, buscando en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y LILACS. De entre 278 informes examinados, se incluyeron 20, que abarcaban a 1734 pacientes. Los informes describieron 3 tipos de dieta sistemática: dieta libre de pseudoalérgenos (n = 1555 pacientes), dieta baja en histamina (n = 223) y dieta sin productos de pescado (n = 47), que indujeron una remisión completa en el 4,8 %, el 11,7 % y el 10,6 % de los pacientes, respectivamente, y una remisión parcial en el 37,0 %, el 43,9 % y el 4,3 %.
Ocho informes describieron dietas de exclusión personalizadas (66 pacientes) adaptadas a los síntomas o a los resultados de pruebas alergológicas, y llevaron a una remisión completa en el 74,6 % de los pacientes, aunque el diagnóstico de UEC era dudoso. No se dispuso de estudios aleatorizados comparativos sobre dietas.
6.2 Dieta baja en histamina
Los ensayos de dietas libres de pseudoalérgenos y de dietas bajas en histamina han dado lugar a una remisión parcial en un subgrupo de pacientes, mientras que las pruebas de provocación oral han confirmado que algunos pacientes experimentan un empeoramiento de los síntomas tras la ingesta de aditivos alimentarios, tomates, hierbas, mariscos, alcohol y otros alimentos.
La relación entre la dieta y la urticaria crónica no está tan firmemente definida como en la urticaria aguda. Muchos pacientes restringen su dieta de manera innecesaria, por lo que corresponde a los médicos ayudar a los pacientes a identificar si existe un vínculo reproducible entre sus síntomas y sus exposiciones dietéticas.
6.3 Vitamina D y estado nutricional
Se ha observado una mayor prevalencia de déficit de vitamina D en pacientes con UC en comparación con controles sanos. Existen indicios tempranos de disbiosis dentro del tracto gastrointestinal en personas con UEC, y también se observan niveles reducidos de vitamina D. Esto último podría estar relacionado con la importancia de la vitamina D3 en el aumento de la función de las células T reguladoras, lo cual puede controlar una tendencia hacia la autoinmunidad.
7. Factores del estilo de vida
7.1 Estrés psicológico
Una infección crónica subyacente y el estrés mental y emocional pueden en ocasiones preceder a la aparición de la UEC y, una vez establecida, pueden exacerbar los síntomas. El estrés se asocia con la aparición de la enfermedad a través de la activación del sistema simpático-adrenomedular y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Las terapias de conversación que reducen el estrés y la ansiedad, la suplementación con vitamina D3, la corrección de la disbiosis intestinal y el tratamiento de cualquier infección crónica deberían considerarse como parte de un enfoque integral para el manejo de la UEC recalcitrante.
7.2 Desencadenantes físicos y exposiciones ambientales
La urticaria crónica provoca episodios recurrentes de ronchas pruriginosas, angioedema, o ambos, que duran 6 semanas o más. La afección se clasifica como UEC cuando los síntomas se presentan sin un desencadenante identificable, y como UCInd cuando los síntomas resultan de estímulos físicos específicos, como la presión, temperaturas extremas o la vibración.
7.3 Medidas sintomáticas relacionadas con el estilo de vida
Aplicar compresas frías, usar ropa holgada y tomar baños de avena son opciones de estilo de vida que pueden ayudar a aliviar los síntomas de la urticaria. Estas medidas están ampliamente descritas, pero son de apoyo y sintomáticas, más que curativas desde un punto de vista mecanístico.
7.4 El eje intestino-piel y el microbioma
Al aplicar nuevos conocimientos sobre las comunidades microbianas intestinales y la metabolómica, las futuras terapias para la UEC podrían modificar la composición de la microbiota mediante el uso de agentes como probióticos u otros agentes similares, que, en combinación con las terapias estándar actuales, podrían conducir a una reducción de los síntomas y una mejora de la calidad de vida. Las estrategias terapéuticas dirigidas al eje intestino-piel ofrecen nuevas vías para tratamientos dermatológicos innovadores, con posibles avances futuros que podrían implicar la ingeniería de comunidades microbianas, los posbióticos y la inteligencia artificial en el diagnóstico relacionado con el microbioma.
8. Resumen de la solidez de la evidencia por factor
- Asociación con el déficit de vitamina D: Consistente en múltiples estudios observacionales y metaanálisis; los ensayos de suplementación muestran indicios de beneficio, pero siguen siendo heterogéneos. Nivel de evidencia: moderado.
- Dietas libres de pseudoalérgenos y bajas en histamina: Las revisiones sistemáticas muestran remisión parcial en subgrupos de pacientes; no se dispone de ensayos dietéticos comparativos aleatorizados. Nivel de evidencia: bajo a moderado para ciertas subpoblaciones.
- Quercetina: Evidencia mecanicista sólida a partir de estudios celulares y animales; estudios en humanos a pequeña escala en afecciones alérgicas; no hay ECA a gran escala específicamente en urticaria. Nivel de evidencia: preliminar.
- Probióticos: Múltiples ECA pequeños muestran un beneficio modesto al combinarse con antihistamínicos; la calidad general de la evidencia es baja debido al tamaño de muestra reducido, la heterogeneidad y la falta de estandarización. Nivel de evidencia: bajo a moderado.
- Ácidos grasos omega-3: Datos mecanicistas basados en estudios celulares; evidencia clínica modesta en enfermedades alérgicas más amplias. No existen ensayos clínicos dedicados específicamente a la urticaria. Nivel de evidencia: preliminar.
- Ortiga (Urtica dioica): Uso tradicional bien documentado; no existen ensayos clínicos rigurosos en urticaria. Nivel de evidencia: insuficiente/solo tradicional.
- Curcumina, EGCG y otros flavonoides: Evidencia mecanicista preclínica; no hay ensayos clínicos a gran escala en urticaria. Nivel de evidencia: preliminar/preclínico.
- Microbioma intestinal/butirato: Evidencia asociativa temprana que vincula la disbiosis con la UEC; los datos sobre AGCC son solo de base celular. Nivel de evidencia: emergente/preclínico.
Referencias
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