Vitamina C (Ácido Ascórbico)
1. Identidad y Naturaleza Química
La vitamina C, también conocida como ácido ascórbico, es un nutriente hidrosoluble que se encuentra en algunos alimentos. Presente en dos formas principales, el ácido ascórbico (AA) y el ácido dehidroascórbico (DHA), la vitamina C es un potente antioxidante y un cofactor de muchas enzimas, y participa en numerosas funciones biológicas, como el funcionamiento normal del sistema inmunitario, el metabolismo de la carnitina y las catecolaminas, la absorción de hierro dietético y la biosíntesis de colágeno. El organismo no puede sintetizar la vitamina C debido a mutaciones en el gen de la L-gulonolactona oxidasa (GLO), responsable de su síntesis a partir de L-gulono-1,4-lactonas. La forma biológicamente activa en los seres humanos es el L-enantiómero, el ácido L-ascórbico.
La absorción intestinal del ácido ascórbico ocurre mediante un proceso de transporte activo dependiente de sodio que es saturable y depende de la dosis. A concentraciones gastrointestinales bajas de ascorbato, predomina el transporte activo, mientras que a concentraciones altas ocurre difusión simple. Entre el 70 y el 90 por ciento de las ingestas dietéticas habituales de ácido ascórbico (30 a 180 mg/día) se absorben; sin embargo, la absorción cae a alrededor del 50 por ciento o menos con dosis crecientes superiores a 1 g/día. El ácido dehidroascórbico (DHA) es la forma de la vitamina que cruza principalmente las membranas de las células sanguíneas e intestinales, tras lo cual se reduce intracelularmente a ácido ascórbico.
Nombres Comunes y Sinónimos Químicos
- Nombre IUPAC: (R)-3,4-dihidroxi-5-((S)-1,2-dihidroxietil)furan-2(5H)-ona
- Nombre común: Vitamina C; ácido ascórbico; ácido L-ascórbico
- Forma oxidada: Ácido dehidroascórbico (DHA)
- Formas de sal en suplementos: Ascorbato de sodio, ascorbato de calcio, otros ascorbatos minerales
Fuentes Naturales en Alimentos
Las mejores fuentes de vitamina C son las frutas y verduras, especialmente los cítricos, los pimientos rojos y verdes, el kiwi, el brócoli, las fresas y las coles de Bruselas. El jugo de naranja, el jugo de toronja y el jugo de tomate también contienen grandes cantidades de vitamina C, y esta se añade a algunos cereales de desayuno. La vitamina C no se encuentra en cantidades significativas en alimentos de origen animal.
La vitamina C es hidrosoluble y sensible al calor, por lo que la cocción puede reducir el contenido de vitamina C de los alimentos. Debido a su solubilidad en agua, se pierde considerablemente de los alimentos durante la cocción, la congelación, la descongelación y el enlatado. Hasta un 50 por ciento de la vitamina C puede perderse por ebullición. Por lo tanto, para maximizar la ingesta de vitamina C a partir de los alimentos, se recomienda comer frutas y verduras crudas o ligeramente cocidas al vapor.
Formas y Preparaciones en Suplementos
La vitamina C en los suplementos dietéticos suele estar en forma de ácido ascórbico, pero algunos suplementos contienen otras formas, como ascorbato de sodio, ascorbato de calcio, otros ascorbatos minerales y ácido ascórbico con bioflavonoides. La investigación no ha demostrado que alguna forma de vitamina C sea mejor que las demás. Además de las formulaciones orales sólidas y líquidas, la vitamina C también se administra por vía intravenosa (IV) en investigación clínica y entornos médicos, particularmente en dosis altas que no pueden alcanzarse por vía oral.
2. Uso Histórico y Tradicional
Reconocimiento Antiguo y Premoderno del Escorbuto
Las observaciones sobre el escorbuto aparecen por primera vez en pergaminos médicos egipcios hace 3500 años, y continúan hasta el descubrimiento de la vitamina C y la investigación moderna sobre el papel fisiológico del ácido ascórbico. El Papiro de Ebers, de alrededor del año 1550 a. C., presenta un relato de una enfermedad que probablemente sea el escorbuto. El tratamiento sugerido para esta enfermedad era comer cebollas, las cuales ahora sabemos que contienen pequeñas cantidades de vitamina C. Hipócrates de Cos, médico griego de la antigüedad considerado el "padre" de la medicina occidental, escribió extensamente sobre cuestiones médicas y describió los síntomas asociados con el escorbuto.
Las observaciones de los grandes navegantes durante los siglos XV y XVI, cuando el escorbuto azotaba a las tripulaciones de los barcos, jugaron un papel importante en la aclaración de la etiología de la enfermedad. En invierno, el río San Lorenzo congelado en Canadá dejó varado el barco del explorador francés Jacques Cartier. Con alimentos limitados, el escorbuto se propagó entre sus hombres. Los indígenas nativos sugirieron un remedio: una bebida elaborada remojando la corteza de un árbol local. El remedio funcionó. Esto representa uno de los primeros casos documentados de transmisión de conocimiento indígena sobre preparaciones vegetales ricas en vitamina C a los exploradores europeos.
James Lind y el Primer Ensayo Clínico (1747)
En 1747 se marcó un hito importante en la historia de la investigación clínica, cuando el cirujano escocés James Lind llevó a cabo el primer ensayo controlado aleatorizado. Lind estaba interesado en el escorbuto, una deficiencia grave de vitamina C que causaba la muerte de miles de marineros británicos. Descubrió que una intervención dietética con naranjas y limones, que son naturalmente ricos en vitamina C, era eficaz para la recuperación del escorbuto.
A mediados del siglo XVIII, el escorbuto había debilitado a cientos de miles de marineros británicos y otras personas cuya dieta dependía en gran medida de la carne y el almidón, y carecía de verduras frescas y cítricos. El primer paso hacia la erradicación de esta enfermedad se dio en 1757, cuando James Lind, médico escocés, escribió un ensayo en el que recomendaba el consumo obligatorio de cítricos y jugo de limón por parte de los marineros de la Armada Británica. Los resultados a favor de la vitamina C fueron tan contundentes que, en 1795, el Almirantazgo hizo obligatorio el jugo de limón como parte de la dieta estándar de los marineros británicos, y el escorbuto desapareció.
Aislamiento, Identificación y Síntesis
Mientras trabajaba en la Universidad de Cambridge (1927, 1929) y en la Fundación Mayo, en Rochester, Minnesota, Albert Szent-Györgyi encontró y aisló un agente reductor orgánico, al que llamó ácido hexurónico (ahora conocido como ácido ascórbico), a partir de jugos vegetales y extractos de glándulas suprarrenales. Descubrió que el pimentón (Capsicum annuum) era una fuente extraordinariamente rica de esta misma sustancia y obtuvo más de tres kilogramos a partir de él.
En la Universidad de Szeged, en Hungría, Szent-Györgyi y su colaborador de investigación Joseph Svirbely descubrieron que el "ácido hexurónico" era en realidad el largamente buscado factor antiescorbútico, también conocido como vitamina C. Después de que Walter Norman Haworth determinara su estructura, al antiescorbútico se le dio el nombre químico formal de ácido L-ascórbico. Fue sintetizado por Haworth, e independientemente por Tadeus Reichstein en 1933. En 1933, el ácido ascórbico fue sintetizado y desde 1937 se produce comercialmente.
En 1937, Szent-Györgyi recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por sus descubrimientos relacionados con la combustión biológica, incluido el papel de la vitamina C en dicho proceso. La determinación de la estructura de la vitamina C por parte de Walter Norman Haworth contribuyó a que este recibiera el Premio Nobel de Química en 1937.
En la década de 1970, el premio Nobel Linus Pauling popularizó la idea de la suplementación con dosis altas de vitamina C para el resfriado común y la prevención del cáncer, lo que desató décadas de investigación clínica. Desde que la vitamina C fue aislada en la década de 1930, se ha propuesto para las infecciones respiratorias, y se volvió particularmente popular en la década de 1970 para el resfriado común cuando el ganador del Premio Nobel Linus Pauling extrajo conclusiones de ensayos previos controlados con placebo sobre dosis altas de vitamina C y la incidencia de resfriados.
3. Componentes Clave y Compuestos Activos
La vitamina C es, en sí misma, la principal molécula bioactiva. Su actividad biológica se deriva principalmente de su estructura química como lactona con dos grupos hidroxilo enólicos que le permiten actuar como un potente agente reductor. A continuación se describen sus principales funciones bioquímicas.
Actividad Antioxidante
La vitamina C funciona fisiológicamente como un antioxidante hidrosoluble en virtud de su alto poder reductor. Es un cofactor de enzimas implicadas en la biosíntesis de colágeno, carnitina y neurotransmisores in vitro, y puede neutralizar una variedad de especies reactivas de oxígeno y especies reactivas de nitrógeno en ambientes acuosos. La evidencia de las funciones antioxidantes in vivo del ascorbato incluye la eliminación de oxidantes reactivos en leucocitos activados, pulmón y mucosa gástrica, y una disminución de la peroxidación lipídica, medida mediante la excreción urinaria de isoprostanos.
La vitamina C tiene propiedades antioxidantes, siendo capaz de regenerar otros antioxidantes como la vitamina E. De esta manera, es posiblemente útil para prevenir enfermedades relacionadas con el estrés oxidativo, entre las que se incluyen ciertos tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares.
Funciones como Cofactor Enzimático
La vitamina C es un micronutriente esencial para los seres humanos, con funciones pleiotrópicas relacionadas con su capacidad para donar electrones. Es un potente antioxidante y cofactor de una familia de enzimas biosintéticas y reguladoras génicas. Al actuar como cofactor de las dioxigenasas Fe²⁺/αKG, la vitamina C regula las marcas epigenéticas, el estado redox y la composición de la matriz extracelular, dependiendo de la localización subcelular de las enzimas. Al actuar como cofactor de las prolil hidroxilasas del colágeno en el retículo endoplásmico, la vitamina C regula la homeostasis de la MEC/colágeno y desempeña un papel clave en la diferenciación de las células madre mesenquimales hacia osteoblastos y condrocitos.
Otras funciones bioquímicas de la vitamina C incluyen la síntesis de carnitina, reacciones redox, la producción de esteroides suprarrenales y catecolaminas, el metabolismo de aminoácidos y colesterol, y la absorción de hierro.
Biosíntesis de Colágeno
El ácido L-ascórbico (vitamina C) ha sido ampliamente estudiado durante el último siglo porque desempeña un papel esencial en el plegamiento y depósito adecuados de las proteínas de colágeno, que son las proteínas más abundantes del cuerpo humano y tienen un fuerte impacto en la composición, estructura y características biomecánicas de la matriz extracelular (MEC). El cuerpo también necesita vitamina C para producir colágeno, una proteína necesaria para ayudar a sanar las heridas. Sin una cantidad adecuada de vitamina C, las enzimas prolil y lisil hidroxilasa —que requieren ascorbato como cofactor— no pueden hidroxilar adecuadamente los precursores del colágeno, lo que da lugar a un colágeno estructuralmente defectuoso. Este fallo en la síntesis de colágeno es la base bioquímica del deterioro característico del tejido conectivo en el escorbuto.
Mejora de la Absorción de Hierro
La vitamina C mejora la absorción del hierro de los alimentos de origen vegetal y ayuda a que el sistema inmunitario funcione adecuadamente para proteger al organismo de enfermedades. Específicamente, la vitamina C reduce el hierro férrico (Fe³⁺) a hierro ferroso (Fe²⁺) en la luz gastrointestinal, una forma que las células de la mucosa intestinal absorben más fácilmente.
Apoyo a las Células Inmunitarias
La vitamina C desempeña un papel importante tanto en la inmunidad innata como en la adaptativa, probablemente debido a sus efectos antioxidantes, sus acciones antimicrobianas y antivirales, y sus efectos sobre los moduladores del sistema inmunitario. La vitamina C ayuda a mantener la integridad epitelial, potencia la diferenciación y proliferación de las células B y T, mejora la fagocitosis, normaliza la producción de citocinas y disminuye los niveles de histamina.
La vitamina C contribuye a la defensa inmunitaria al apoyar diversas funciones celulares tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. La vitamina C apoya la función de barrera epitelial contra los patógenos y promueve la actividad de eliminación de oxidantes de la piel, protegiendo así potencialmente contra el estrés oxidativo ambiental.
4. Evidencia Científica por Área de Uso
4.1 Prevención y Tratamiento del Escorbuto
La relación entre la vitamina C y el escorbuto es una de las más firmemente establecidas en la ciencia de la nutrición, y representa la función definitoria de la vitamina. Los síntomas manifiestos de deficiencia solo aparecen si la ingesta de vitamina C cae por debajo de aproximadamente 10 mg/día durante muchas semanas. El escorbuto causa fatiga, inflamación de las encías, pequeñas manchas rojas o púrpuras en la piel, dolor articular, mala cicatrización de heridas y pelos en forma de tirabuzón. Otros signos del escorbuto incluyen depresión, así como encías inflamadas y sangrantes, y aflojamiento o pérdida de dientes. Las personas con escorbuto también pueden desarrollar anemia. El escorbuto es mortal si no se trata.
El escorbuto se debe a una deficiencia dietética prolongada de vitamina C (ácido ascórbico). Los niveles de ácido ascórbico inferiores a 0,2 mg/dL (10 μmol/L) son compatibles con una deficiencia grave. En la actualidad, el escorbuto es extremadamente raro debido a la mejora en el suministro de alimentos, los alimentos fortificados con vitaminas y los suplementos vitamínicos, pero puede presentarse en poblaciones con dietas deficientes.
Fuerza de la evidencia: Concluyente. El vínculo causal entre la deficiencia de vitamina C y el escorbuto, así como la eficacia terapéutica de la reposición de vitamina C, está respaldado por siglos de observación clínica, múltiples ensayos controlados que comenzaron con el experimento de James Lind en 1747, y una comprensión mecanicista exhaustiva a nivel bioquímico.
4.2 Resfriado Común
El papel de la vitamina C en el resfriado común ha sido uno de los temas más estudiados —y debatidos— en la ciencia de la nutrición. La síntesis más completa de evidencia proviene de la Colaboración Cochrane.
Una revisión limitada a ensayos controlados con placebo que evaluaron al menos 0,2 g por día de vitamina C —treinta ensayos con 11 350 participantes— sugiere que la ingesta regular de vitamina C no tiene efecto sobre la incidencia del resfriado común en la población general. Los ensayos de dosis altas de vitamina C administradas terapéuticamente (a partir del inicio de los síntomas) no mostraron un efecto consistente ni sobre la duración ni sobre la gravedad de los síntomas.
Sin embargo, el mismo conjunto de evidencia encontró resultados más matizados respecto a la duración y la gravedad: el hecho de que la suplementación con vitamina C no reduzca la incidencia de resfriados en la población general indica que la suplementación rutinaria con vitamina C no está justificada, aunque la vitamina C puede ser útil para las personas expuestas a periodos breves de ejercicio físico intenso. Los ensayos de suplementación regular han mostrado que la vitamina C reduce la duración de los resfriados, pero esto no se replicó en los pocos ensayos terapéuticos que se han realizado.
La investigación muestra que, para la mayoría de las personas, los suplementos de vitamina C o los alimentos ricos en vitamina C no reducen el riesgo de contraer el resfriado común. Sin embargo, las personas que toman suplementos de vitamina C regularmente podrían tener resfriados algo más cortos o síntomas algo más leves. Tomar un suplemento de vitamina C después de que comienza un resfriado no parece ser útil.
Fuerza de la evidencia: Moderada a fuerte para la ausencia de efecto sobre la incidencia de resfriados en la población general; débil a moderada para una reducción modesta en la duración del resfriado con la suplementación regular; insuficiente para la dosificación terapéutica (posterior al inicio de los síntomas). La magnitud del efecto sobre la duración, incluso cuando es estadísticamente significativa, generalmente se considera demasiado pequeña para tener relevancia clínica en la mayoría de las personas. La evidencia es más sólida para poblaciones sometidas a alto estrés físico (por ejemplo, corredores de maratón, personal militar).
4.3 Enfermedad Cardiovascular
Más allá de su actividad antioxidante, la vitamina C es fundamental en la regulación del metabolismo lipídico, la promoción de la angiogénesis, la mejora de la síntesis de colágeno, la modulación de la remodelación y la estabilización de la matriz extracelular. Si bien los estudios preclínicos han mostrado resultados prometedores, los ensayos clínicos han arrojado hallazgos inconsistentes, debido a un diseño de estudio subóptimo, la mala interpretación de los resultados y conclusiones engañosas.
Gran parte de la investigación se ha centrado en si los suplementos de vitamina C protegen contra las enfermedades cardíacas. Tomar suplementos no parece afectar el riesgo de enfermedad cardíaca. Los estudios epidemiológicos sugieren que las poblaciones con mayores ingestas dietéticas de vitamina C proveniente de alimentos tienen tasas más bajas de eventos cardiovasculares, pero estas asociaciones no pueden separarse de los efectos más amplios del consumo de frutas y verduras.
Se ha examinado el papel de la vitamina C en la mitigación del daño inducido por ROS en las células endoteliales y miocárdicas durante la isquemia/reperfusión o la sepsis. Al limitar la disfunción endotelial, la vitamina C podría mejorar la perfusión tisular y reducir la hipoxia tisular y la posterior disfunción orgánica. Sin embargo, trasladar estos hallazgos mecanicistas a un beneficio clínico comprobado ha resultado difícil.
Fuerza de la evidencia: Débil a insuficiente en cuanto a que la vitamina C suplementaria reduzca el riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general. La evidencia mecanicista (in vitro y en animales) es sustancial, pero los grandes ensayos controlados aleatorizados no han demostrado un efecto protector de la suplementación oral de vitamina C sobre los desenlaces cardiovasculares.
4.4 Cáncer
Las personas con ingestas altas de vitamina C provenientes de frutas y verduras podrían tener un menor riesgo de padecer muchos tipos de cáncer, como el de pulmón, mama y colon. Sin embargo, tomar suplementos de vitamina C, con o sin otros antioxidantes, no parece proteger a las personas de padecer cáncer.
La vitamina C intravenosa (IV) en dosis altas ha atraído particular interés de investigación como posible complemento en el tratamiento del cáncer. Uno de los mecanismos propuestos de la vitamina C intravenosa (IVC) es actuar sobre las células cancerosas mediante un mecanismo prooxidante indirecto que depende de la generación de peróxido de hidrógeno mediada por iones metálicos de transición; la vitamina C debe inyectarse por vía intravenosa para alcanzar concentraciones plasmáticas suficientemente altas que faciliten este mecanismo. La administración intravenosa también podría ser necesaria para mejorar la difusión de la vitamina C en tumores sólidos, con la consiguiente modulación de importantes vías de señalización celular.
La vitamina C participa en diversos mecanismos moleculares que subyacen a su efecto anticarcinogénico. La vitamina C conduce a la inhibición de la proliferación y el crecimiento celular al generar ROS y alterar la expresión de genes implicados en la angiogénesis, la glucólisis y la metástasis mediante la regulación de la actividad transcripcional de la hipoxia. La vitamina C también permitió la infiltración de linfocitos T e indujo la producción de citocinas, dando lugar a una respuesta inmunitaria antitumoral.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no ha aprobado el uso de vitamina C IV como tratamiento del cáncer.
Fuerza de la evidencia: Débil a preliminar en cuanto a la vitamina C IV como tratamiento adyuvante del cáncer. La justificación mecanicista es científicamente creíble, pero falta evidencia clínica proveniente de ECA con potencia estadística adecuada. La vitamina C dietética proveniente de fuentes alimentarias se asocia epidemiológicamente con un menor riesgo de cáncer, pero esta asociación podría reflejar patrones dietéticos más amplios en lugar de la vitamina C específicamente. No se ha demostrado que la vitamina C oral suplementaria reduzca el riesgo de cáncer.
4.5 Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMAE)
La evidencia clínica más sólida sobre el papel de la vitamina C en las enfermedades oculares proviene del Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (AREDS). El estudio AREDS original, iniciado en 1996, demostró que una formulación de suplemento dietético (500 mg de vitamina C, 400 unidades internacionales de vitamina E, 2 mg de cobre y 80 mg de zinc) redujo la progresión hacia la DMAE avanzada. Los estudios AREDS y AREDS2 demostraron que los suplementos que incluyen las vitaminas C y E, betacaroteno y zinc pueden reducir la progresión hacia la DMAE avanzada, en algunos pacientes, en un 25 % en cinco años. Este es uno de los pocos suplementos nutricionales que se sabe que tienen efectos beneficiosos en alguna enfermedad ocular.
Tomar suplementos orales de vitamina C junto con otras vitaminas y minerales parece evitar que la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) empeore. La DMAE es una de las principales causas de pérdida de visión entre los adultos mayores. Algunos estudios también sugieren que las personas con niveles más altos de vitamina C en su dieta tienen un menor riesgo de desarrollar cataratas.
Una advertencia importante: la formulación AREDS contiene múltiples nutrientes (vitamina C, vitamina E, zinc, cobre y, en AREDS2, luteína/zeaxantina), lo que hace imposible atribuir el beneficio observado específicamente a la vitamina C por sí sola.
Fuerza de la evidencia: Moderada a fuerte para la formulación combinada AREDS/AREDS2 en la desaceleración de la progresión de la DMAE en pacientes con DMAE intermedia o avanzada en un ojo. La evidencia es insuficiente para atribuir este efecto a la vitamina C independientemente de los demás componentes de la fórmula. La evidencia sobre el papel de la vitamina C en la prevención de cataratas, proveniente de datos observacionales, es preliminar.
4.6 Función Inmunitaria e Infección
Más de medio siglo de investigación ha demostrado que la vitamina C es un factor crucial en diversos aspectos del sistema inmunitario, particularmente en la función de las células inmunitarias. La asociación de la vitamina C con el fortalecimiento inmunitario se deriva de su capacidad para mejorar la función del sistema inmunitario, incluidas las actividades antimicrobianas y de las células asesinas naturales, los macrófagos, la proliferación linfocitaria, la quimiotaxis y la hipersensibilidad de tipo tardío.
Varios estudios revelaron que la vitamina C posee propiedades antimicrobianas, reduciendo así el riesgo de infecciones, y tiene funciones inmunomoduladoras, particularmente en concentraciones altas.
Fuerza de la evidencia: La evidencia mecanicista sobre el papel de la vitamina C en la función de las células inmunitarias está bien establecida y respaldada por datos in vitro y en animales. La evidencia clínica en humanos que demuestre que la suplementación por encima de los niveles de ingesta adecuados mejora significativamente la inmunidad en personas sin deficiencia es limitada. El beneficio es más claro en personas con deficiencia de vitamina C.
4.7 Cicatrización de Heridas y Lesiones Musculoesqueléticas
Las investigaciones de ciencia básica sobre las vías bioquímicas tras una lesión musculoesquelética han sugerido que la vitamina C podría mejorar la síntesis de colágeno y la cicatrización de los tejidos blandos. Los estudios preclínicos demostraron que la vitamina C tiene el potencial de acelerar la curación ósea tras una fractura, aumentar la síntesis de colágeno tipo I y reducir los parámetros de estrés oxidativo.
Estudios en animales que utilizaron el ratón knockout Gulo, dependiente de vitamina C, indicaron que la deficiencia no afectaba la formación de colágeno en la piel de ratones sin lesiones; sin embargo, tras una herida excisional de grosor completo, se observó una disminución significativa en la formación de colágeno en los ratones deficientes en vitamina C. Este hallazgo concuerda con un estudio anterior realizado con cobayas escorbúticas. Así, la vitamina C parece ser particularmente esencial durante la cicatrización de heridas, además de disminuir la expresión de mediadores proinflamatorios y aumentar la expresión de diversos mediadores de la cicatrización de heridas.
No se reportaron efectos adversos con la suplementación de vitamina C ni en modelos animales ni en participantes humanos; por lo tanto, la vitamina C oral parece ser un suplemento seguro, pero carece de evidencia clínica comparativa con controles. Debido al número limitado de estudios en humanos, se necesitan más investigaciones clínicas antes de implementar la vitamina C como suplemento posterior a una lesión.
Fuerza de la evidencia: La evidencia preclínica es sólida; la evidencia de ensayos clínicos en humanos es limitada e insuficiente para hacer una recomendación firme sobre la vitamina C suplementaria específicamente para la cicatrización de heridas en personas sin deficiencia. Un estado adecuado de vitamina C es necesario para la cicatrización normal de heridas.
4.8 Enfermedad Crítica y Sepsis
La vitamina C ha atraído un creciente interés de investigación como posible terapia adyuvante en pacientes en estado crítico. El uso de la vitamina C en enfermedades críticas ha ganado un interés cada vez mayor, ya que podría restaurar la respuesta vascular a los agentes vasoactivos, mejorar el flujo sanguíneo microcirculatorio, preservar las barreras endoteliales, aumentar la defensa bacteriana y prevenir la apoptosis. Debido a su potencial redox y a su poderosa capacidad antioxidante, la vitamina C representa un antioxidante económico y seguro, con el potencial de modificar la cascada inflamatoria y mejorar los resultados clínicos de los pacientes en estado crítico.
Fuerza de la evidencia: Preliminar y mixta. Múltiples ensayos controlados aleatorizados han investigado la vitamina C IV en la sepsis y en enfermedades críticas, y algunos han mostrado beneficios en desenlaces secundarios (puntuaciones de disfunción orgánica, requerimientos de vasopresores), pero los resultados sobre la mortalidad y los desenlaces primarios han sido inconsistentes. La evidencia aún no es suficiente para establecer un papel de estándar de atención para la vitamina C IV en la sepsis.
5. Sistemas Corporales y Áreas de Salud
La vitamina C se asocia con los siguientes sistemas corporales y áreas de salud, con base en funciones mecanicistas establecidas y evidencia clínica:
- Tejido conectivo y sistema musculoesquelético: La vitamina C desempeña un papel esencial en el plegamiento y depósito adecuados de las proteínas de colágeno, que son las proteínas más abundantes del cuerpo humano. Esto sustenta su papel en la integridad de la piel, la resistencia ósea, la salud del cartílago, la función tendinosa y la reparación de heridas.
- Sistema inmunitario: La vitamina C contribuye a la defensa inmunitaria al apoyar diversas funciones celulares tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. Apoya la función de barrera epitelial contra los patógenos y promueve la actividad de eliminación de oxidantes de la piel.
- Sistema cardiovascular: La vitamina C es fundamental en la regulación del metabolismo lipídico, la promoción de la angiogénesis, la mejora de la síntesis de colágeno, la modulación de la remodelación y la estabilización de la matriz extracelular. El colágeno es un componente estructural crítico de las paredes de los vasos sanguíneos.
- Sistema nervioso y función suprarrenal: La vitamina C participa en la producción de esteroides suprarrenales y catecolaminas, y en el metabolismo de aminoácidos. El ascorbato está presente en altas concentraciones en las glándulas suprarrenales y el cerebro, donde participa en la síntesis de neurotransmisores (incluida la norepinefrina).
- Sistema hematológico (metabolismo del hierro): La vitamina C mejora la absorción del hierro de los alimentos de origen vegetal. Esto es clínicamente relevante en el manejo de la anemia por deficiencia de hierro no hemo.
- Sistema ocular: Como lo demostraron los ensayos AREDS, la vitamina C (como parte de una fórmula combinada) tiene un beneficio documentado en la reducción de la progresión de la DMAE intermedia y avanzada.
- Sistema gastrointestinal: La vitamina C actúa como antioxidante en la mucosa gástrica y previene el daño oxidativo al eliminar especies reactivas de oxígeno.
- Sistema tegumentario (piel): Se ha demostrado que la vitamina C tiene un efecto antioxidante extremadamente bueno, protegiendo contra el estrés oxidativo, facilitando la síntesis de colágeno y apoyando la salud de la piel.
6. Dosificación: IDR, Dosis Suplementarias y Dosis de Ensayos Clínicos
Ingestas Dietéticas Recomendadas (IDR)
Para proporcionar protección antioxidante, se ha establecido una Ingesta Dietética Recomendada (IDR) de 90 mg/día para hombres adultos y 75 mg/día para mujeres adultas, con base en la ingesta de vitamina C necesaria para mantener una concentración de neutrófilos casi máxima con una excreción urinaria mínima de ascorbato.
La ingesta diaria recomendada (IDR) de vitamina C, establecida por el gobierno federal de los Estados Unidos, es de 90 mg para hombres adultos y 75 mg para mujeres adultas. Sin embargo, se recomienda que las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia aumenten su ingesta de vitamina C a 85 y 120 mg por día, respectivamente, mientras que a los fumadores se les recomienda aumentar su consumo de vitamina C en 35 mg por día, independientemente del sexo.
La IDR de vitamina C es de 15 a 115 mg para lactantes y niños, dependiendo de la edad, y de 75 a 120 mg para adultos no fumadores, incluidas las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Umbral de Deficiencia
Un nivel plasmático de 50 µmol/L (~0,9 mg/dL) se considera ampliamente hoy en día como el umbral de suficiencia, indicando un nivel suficiente para satisfacer las demandas metabólicas y prevenir enfermedades crónicas. La hipovitaminosis C, o deficiencia de vitamina C, se define clínicamente por un nivel plasmático de ácido ascórbico inferior a 23 µmol/L (aproximadamente 0,4 mg/dL).
Nivel Máximo de Ingesta Tolerable (UL)
Se ha reportado que las dosis altas de vitamina C causan numerosos problemas, pero los únicos efectos secundarios que se han mostrado de manera consistente son el malestar gastrointestinal y la diarrea. Para prevenir estas molestias, el Institute of Medicine ha establecido un UL para adultos de 2000 miligramos por día (más de veinte veces la IDR).
Dosis Utilizadas en Estudios Clínicos
- Resfriado común (suplementación regular, revisión Cochrane): Ensayos controlados con placebo que evaluaron al menos 0,2 g por día de vitamina C.
- Degeneración macular relacionada con la edad (AREDS): La formulación AREDS incluyó 500 mg de vitamina C en combinación con otros antioxidantes y zinc.
- Dosificación AREDS (reproducida en el contexto de ensayo clínico): Los participantes fueron asignados aleatoriamente a antioxidantes (500 mg de vitamina C, 4000 UI de vitamina E, 15 mg de betacaroteno), zinc (80 mg de óxido de zinc, 2 mg de óxido cúprico), antioxidantes más zinc, o placebo.
- Estudio de gastritis (biomarcadores de estrés oxidativo): La suplementación con vitamina C a 2000 mg/día durante 4 a 12 meses en 41 pacientes con gastritis no atrófica disminuyó la nitrotirosina de la mucosa gástrica.
- Dosis intravenosa alta (enfermedad crítica): Se han evaluado dosis altas de vitamina C intravenosa, con dosis de hasta 100 g/día utilizadas para el manejo de pacientes en estado crítico. En un ensayo específico, la vitamina C se utilizó a 200 mg/kg por día durante 4 días (CITRIS-ALI).
- Vitamina C IV en dosis altas (estudio de seguridad en COVID-19): Ciento cuatro pacientes se sometieron a administración intravenosa de vitamina C en dosis altas, precisamente 10 g en 250 cc de solución salina en infusión lenta durante tres días consecutivos.
Ingesta Habitual a partir de Alimentos
Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) de 2001–2002, las ingestas medias de vitamina C provenientes de alimentos y bebidas son de 105,2 mg/día para hombres adultos y 83,6 mg/día para mujeres adultas, lo que cumple con la IDR actualmente establecida para la mayoría de los adultos no fumadores. Las ingestas medias en niños y adolescentes de 1 a 18 años oscilan entre 75,6 mg/día y 100 mg/día, cumpliendo también con la IDR para estos grupos de edad.
7. Consideraciones de Seguridad e Interacciones
Efectos Gastrointestinales
Cuando se toman por vía oral en las dosis sugeridas, los suplementos de vitamina C son en su mayoría seguros. Tomar demasiada vitamina C puede causar efectos secundarios, como malestar estomacal, vómitos y heces blandas, y calambres o hinchazón estomacal. Los efectos secundarios graves por exceso de vitamina C son muy raros, ya que el cuerpo no puede almacenar la vitamina. Sin embargo, no se recomiendan cantidades superiores a 2000 mg/día. Dosis tan altas pueden provocar malestar estomacal y diarrea, y, aunque de forma poco frecuente, cálculos renales.
Cálculos Renales
El oxalato es un metabolito de la vitamina C. En concentraciones altas, puede depositarse en los riñones y provocar nefropatía por oxalato. Existe alguna evidencia de que tomar suplementos de vitamina C en dosis altas aumenta la probabilidad de desarrollar cálculos renales; sin embargo, este efecto se observa con mayor frecuencia en personas que ya tienen múltiples factores de riesgo de cálculos renales. Un producto menor del metabolismo de la vitamina C es el oxalato, y se ha reportado un aumento en la excreción urinaria de oxalato tras ingestas orales de vitamina C de 2 g/día, lo que genera inquietud sobre la asociación de la vitamina C con un mayor riesgo de cálculos renales, que puede derivar en nefropatía por oxalato.
Deficiencia de G6PD
Reportes de casos han demostrado que las personas con un trastorno hereditario llamado deficiencia de G6PD no deben recibir dosis altas de vitamina C, ya que puede causar hemólisis. Una revisión sistemática identificó que alrededor del 71,4 % de los casos reportados de hemólisis inducida por vitamina C fueron diagnosticados con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Hemocromatosis
Dado que la vitamina C puede facilitar la absorción y el uso del hierro por parte del organismo, no se recomiendan dosis altas de vitamina C para personas con hemocromatosis (una afección en la que el cuerpo absorbe y almacena más hierro del que necesita).
Embarazo
No se recomiendan dosis altas de suplementación con vitamina C durante el embarazo. Pueden provocar una carencia de vitamina C en el bebé tras el parto.
Estrés Oxidativo con Dosis Muy Altas y Hierro
En dosis muy altas combinada con hierro, la vitamina C en ocasiones se ha encontrado que aumenta el estrés oxidativo, lo que reafirma que obtener antioxidantes de los alimentos es mejor que hacerlo a partir de suplementos, ya que esto ayuda a regular los niveles de ingesta.
Riesgos Específicos de la Vía Intravenosa
En general, la vitamina C administrada por infusión IV ha causado muy pocos efectos secundarios en los ensayos clínicos. Sin embargo, la vitamina C IV puede causar efectos secundarios graves en personas con enfermedad renal, deficiencia de G6PD o hemocromatosis. Las dosis altas de vitamina C intravenosa pueden alterar las mediciones de algunos glucómetros portátiles, los cuales pueden medir niveles de glucosa en sangre falsamente elevados. En una revisión sistemática de 2801 pacientes, se reportaron cinco casos de nefropatía por oxalato (0,18 %), cinco casos de hipernatremia (0,18 %), tres casos de hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD (0,11 %), dos casos de error en el glucómetro (0,07 %) y un caso de cálculos renales (0,04 %).
Interacciones Medicamentosas
Se han identificado varias interacciones clínicamente relevantes:
- Quimioterapia: Existe preocupación de que el uso de vitamina C y otros antioxidantes durante la quimioterapia pueda impedir que los medicamentos quimioterapéuticos funcionen adecuadamente.
- Estatinas y niacina: Las personas con colesterol alto podrían tomar estos medicamentos. Tomar vitamina C junto con estatinas y niacina podría impedir que los medicamentos funcionen tan bien como se espera.
- Medicamentos que contienen estrógeno: Tomar vitamina C junto con anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal podría aumentar los niveles de estrógeno.
- Inhibidores de proteasa: El uso de vitamina C podría impedir que estos medicamentos antivirales funcionen tan bien como deberían.
- Suplementos de hierro: La vitamina C hace que el cuerpo absorba más hierro. Obtener más hierro puede ser perjudicial para las personas que tienen una afección que causa un exceso de hierro en el cuerpo, llamada hemocromatosis.
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